2025年江西吉安門診特殊病種申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)
2025年江西吉安門診特殊病種分為I類9種和II類28種，I類病種年度最高支付限額10萬(wàn)元，II類病種單病種限額4000元（職工）或3000元（居民），多病種累加最高1.8萬(wàn)元（職工）或1.5萬(wàn)元（居民）。參保人最多可申報(bào)兩種II類病種，I類病種僅限一種。
一、申請(qǐng)條件
- 1.參保范圍江西省吉安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工住院險(xiǎn)）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。2024年1月1日前已認(rèn)定的符合條件的參保人自動(dòng)延續(xù)待遇；2024年后新認(rèn)定者在省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)資格保留。
- 2.基本要求I類病種需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、治療記錄及病理/影像學(xué)報(bào)告。II類病種需提供近兩年內(nèi)連續(xù)治療記錄及對(duì)應(yīng)病種檢查報(bào)告。
二、病種范圍
| 病種類型 | 具體病種 |
|---|---|
| I類（9種） | 惡性腫瘤門診治療（含白血?。⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血（含輸血）、再生障礙性貧血、血友病、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排異治療、耐多藥肺結(jié)核 。 |
| II類（28種） | 重性精神病、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、高血壓伴有并發(fā)癥、冠心病、慢性心力衰竭、心肌病、糖尿病伴有并發(fā)癥、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、癲癇、腦卒中、重癥肌無(wú)力、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎臟病、結(jié)核、精神病、心房顫動(dòng)、兒童孤獨(dú)癥、克羅恩病、強(qiáng)直性脊柱炎、重度骨質(zhì)疏松癥、阿爾茨海默病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、青光眼、慢性骨髓炎、肝豆?fàn)詈俗冃?。 |
三、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
（一）I類病種
1.惡性腫瘤 需提供病理報(bào)告、近期放化療記錄、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI） 。
2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 需臟器受損檢查、抗核抗體陽(yáng)性報(bào)告及連續(xù)診療記錄 。
3.器官移植抗排異治療 需手術(shù)記錄、連續(xù)服用抗排斥藥物記錄 。
（二）II類病種
1.高血壓伴有并發(fā)癥 需血壓≥160/100mmHg、心臟/腦/腎功能異常檢查 。
2.糖尿病伴有并發(fā)癥 需血糖≥7.0mmol/L、腎功能/眼底病變報(bào)告 。
3.慢性阻塞性肺疾病 需肺功能檢查、連續(xù)治療記錄 。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 類別 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| I類病種 | 無(wú) | 按住院比例（一級(jí)95%、二級(jí)90%、三級(jí)85%） | 10萬(wàn)元（與住院合并計(jì)算） |
| II類病種 | 無(wú) | 按住院比例（一級(jí)95%、二級(jí)90%、三級(jí)85%） | 職工4000元/種，居民3000元/種；多病種累加最高1.8萬(wàn)（職工）/1.5萬(wàn)（居民） 。 |
五、申請(qǐng)流程
1.申報(bào)時(shí)間 每?jī)稍略u(píng)審一次，單數(shù)月（1月、3月等）5-15日申報(bào) 。
2.所需材料 《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、疾病診斷證明書、既往就診記錄、檢查化驗(yàn)結(jié)果 。
3.評(píng)審流程 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科初審→專家評(píng)審→醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批→發(fā)放《門診特殊慢性病醫(yī)療證》 。
六、注意事項(xiàng)
1.材料真實(shí)性 偽造材料將取消資格并追回基金 。
2.有效期 I類病種評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后享受全年額度；II類病種自評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)月份起算至第三個(gè)自然年度結(jié)束 。
3.異地就醫(yī) 需通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，跨省未備案者普通門診自付20% 。
2025年江西吉安門診特殊病種政策優(yōu)化了病種目錄和待遇標(biāo)準(zhǔn)，參保人需根據(jù)自身疾病類型準(zhǔn)備對(duì)應(yīng)材料，按時(shí)申報(bào)。I類病種報(bào)銷力度更大，但需嚴(yán)格符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；II類病種覆蓋范圍廣，多病種可疊加報(bào)銷。建議關(guān)注醫(yī)保局最新公告，確保及時(shí)享受待遇。