1-3年內(nèi)，青海海西地區(qū)門診特殊病種申報(bào)將實(shí)施全新標(biāo)準(zhǔn)體系，覆蓋33種特殊病種，惠及超過(guò)50萬(wàn)參保人群，年醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷額度提升至最高2萬(wàn)元。
青海海西地區(qū)門診特殊病種申報(bào)工作將迎來(lái)重大改革，新標(biāo)準(zhǔn)體系更加科學(xué)規(guī)范，申報(bào)流程更加便捷高效，待遇保障更加全面有力，切實(shí)減輕參?；颊哚t(yī)療負(fù)擔(dān)。新標(biāo)準(zhǔn)將病種范圍、申報(bào)條件、審核流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)整合，形成完整閉環(huán)管理體系，確保申報(bào)工作公平公正、科學(xué)規(guī)范、高效便捷。
（一）申報(bào)條件與資格要求
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)要求嚴(yán)格規(guī)范 申報(bào)門診特殊病種必須具備明確的醫(yī)學(xué)診斷依據(jù)，具體包括：
- 病理組織學(xué)檢查確診報(bào)告單（含細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查）
- 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)確診報(bào)告單
- 因患者客觀原因無(wú)法進(jìn)行病理檢查的，需提供影像學(xué)臨床診斷報(bào)告
- 特定疾病還需符合相應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，如紅斑狼瘡需滿足蝶形紅斑或盤形紅斑、光過(guò)敏、口腔潰瘍等7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)以上
- 參保身份要求明確清晰 申報(bào)人員必須為青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括：
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員
- 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助覆蓋人員
- 醫(yī)療救助對(duì)象人員
- 就診醫(yī)院資質(zhì)規(guī)定規(guī)范 申報(bào)門診特殊病種必須在具有認(rèn)定資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，具體要求：
- 二級(jí)（含二級(jí)）以上綜合性醫(yī)院
- 二級(jí)（含二級(jí)）以上專科醫(yī)院
- 省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院（如省人民醫(yī)院、青醫(yī)附院）
- 本市（州）最高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)院
（二）申報(bào)材料與文件要求
- 核心文件材料齊全規(guī)范 申報(bào)門診特殊病種必須提交完整的核心文件材料，具體包括：
文件類型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
鑒定表 | 《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》 | 需醫(yī)院公章 |
身份證明 | 社會(huì)保障卡或身份證復(fù)印件 | 需在有效期內(nèi) |
診斷證明 | 病理或影像學(xué)診斷報(bào)告 | 需醫(yī)院蓋章 |
住院資料 | 相關(guān)住院病歷和檢查材料 | 需完整齊全 |
申請(qǐng)表 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 | 需醫(yī)生簽字 |
- 輔助檢查材料要求全面 根據(jù)不同病種類型，需提供相應(yīng)的輔助檢查材料：
- 腫瘤患者需提供病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物等
- 糖尿病患者需提供血糖、糖化血紅蛋白、尿糖等檢查結(jié)果
- 高血壓患者需提供血壓、心電圖、心臟彩超等檢查結(jié)果
- 肝病患者需提供肝功能、病毒標(biāo)志物、影像學(xué)檢查等結(jié)果
- 特殊病種專項(xiàng)材料要求 針對(duì)特定病種，還需提供專項(xiàng)檢查材料：
- 紅斑狼瘡需滿足4項(xiàng)以上7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)
- 腎病患者需提供尿常規(guī)、腎功能、腎臟影像學(xué)等檢查
- 血液病患者需提供血常規(guī)、骨髓檢查等結(jié)果
- 免疫缺陷患者需提供免疫功能檢查等結(jié)果
（三）申報(bào)流程與審核標(biāo)準(zhǔn)
- 表格領(lǐng)取與填寫要求規(guī)范 申報(bào)門診特殊病種需按以下流程領(lǐng)取和填寫表格：
- 領(lǐng)取地點(diǎn)：省內(nèi)各三級(jí)或本市（州）最高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
- 填寫要求：信息真實(shí)準(zhǔn)確，字跡清晰可辨，不得涂改或偽造
- 醫(yī)院蓋章：需醫(yī)院蓋章確認(rèn)，醫(yī)生簽字確認(rèn)
- 材料齊全：確保所有材料完整，無(wú)遺漏
- 醫(yī)院鑒定流程標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格 申報(bào)表格填寫完成后，需按以下流程進(jìn)行醫(yī)院鑒定：
- 鑒定醫(yī)院：指定醫(yī)院（省人民醫(yī)院、青醫(yī)附院等省級(jí)醫(yī)院）
- 鑒定時(shí)間：3-5個(gè)工作日完成初步鑒定
- 鑒定醫(yī)生：專科醫(yī)生或主治以上醫(yī)生
- 鑒定結(jié)果：符合或不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 審核批準(zhǔn)流程公開(kāi)透明 醫(yī)院鑒定完成后，進(jìn)入審核批準(zhǔn)流程：
- 審核機(jī)構(gòu)：各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
- 審核時(shí)間：5-7個(gè)工作日完成審核
- 審核標(biāo)準(zhǔn)：政策規(guī)定、醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、材料要求
- 審核結(jié)果：批準(zhǔn)或不批準(zhǔn)，并書面通知
（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)與保障范圍
- 報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)明確合理 門診特殊病種報(bào)銷比例按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
參保類型 | 報(bào)銷比例 | 備注 |
|---|---|---|
城鎮(zhèn)職工 | 85% | 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助按住院政策 |
城鄉(xiāng)居民 | 75% | 兩病用藥待遇 |
醫(yī)療救助 | 90% | 按救助政策 |
公務(wù)員 | 95%+ | 醫(yī)療補(bǔ)助政策 |
- 年度限額標(biāo)準(zhǔn)保障有力 門診特殊病種年度報(bào)銷限額標(biāo)準(zhǔn)：
- 城鎮(zhèn)職工：最高2萬(wàn)元/年
- 城鄉(xiāng)居民：最高1.5萬(wàn)元/年
- 醫(yī)療救助對(duì)象：最高2.5萬(wàn)元/年
- 公務(wù)員：最高3萬(wàn)元/年
- 病種范圍與用藥目錄對(duì)應(yīng) 門診特殊病種病種范圍與用藥目錄嚴(yán)格對(duì)應(yīng)：
- 33種特殊病種統(tǒng)一執(zhí)行
- 5000余種藥品納入用藥目錄
- 專病專用，不得混用
- 中藥飲片及中藥配方顆粒納入（按處方支付）
青海海西地區(qū)門診特殊病種申報(bào)新標(biāo)準(zhǔn)體系的實(shí)施，將極大地方便參?；颊?，提高申報(bào)效率，保障待遇水平，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓參保群眾享受到更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。