復(fù)審申請期限為每年10月1日—12月20日，初次申請全年可受理。
2025年陜西商洛門診慢特病（簡稱門特）的申請期限，初次申請全年均可提交，復(fù)審申請則需在每年10月1日至12月20日期間辦理。門特待遇以自然年度為周期，初次認(rèn)定通過后次月起享受待遇，復(fù)審?fù)ㄟ^后待遇期重新計算。不同病種待遇有效期不同，分為1年、2年、5年三類，需在有效期屆滿前3個月內(nèi)申請復(fù)審。逾期未申請復(fù)審或未通過復(fù)審的，將不再享受相關(guān)待遇。
一、門特申請基本規(guī)定
申請對象與條件
- 申請對象：參加商洛市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
- 申請條件：經(jīng)二級及以上公立醫(yī)院確診，符合《商洛市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的34種慢特病病種。
- 待遇有效期：根據(jù)病種不同，分為1年、2年、5年（如“動脈血管內(nèi)支架植入術(shù)后”為1年，“惡性腫瘤門診治療”等為2年，“高血壓”“糖尿病”等為5年）。
申請時間與受理
- 初次申請：全年均可受理，無固定窗口期。
- 復(fù)審申請：每年10月1日—12月20日，需在待遇有效期屆滿前3個月內(nèi)提交。
- 辦理時限：原則上不超過20個工作日。
申請材料與流程
- 所需材料：
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；
- 所申報病種近兩年內(nèi)二級及以上公立醫(yī)院住院病歷復(fù)印件（或近兩年兩次門診病歷及相關(guān)檢查報告）；
- 二級及以上公立醫(yī)院診斷證明書復(fù)印件（兩年內(nèi)）。
- 辦理流程：
- 線上：通過微信小程序“慢病保險服務(wù)平臺”提交申請，上傳材料并等待審核。
- 線下：到市、縣區(qū)政務(wù)大廳醫(yī)保門特服務(wù)窗口遞交材料，由工作人員協(xié)助完成信息錄入。
- 所需材料：
二、門特待遇與復(fù)審管理
待遇享受標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：零起付線。
- 支付比例：根據(jù)病種不同，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%-70%。
- 年度限額：不同病種年度基金支付限額從1200元至56000元不等，多病種認(rèn)定每增加一種疾病，年度限額增加380元（最多增加760元）。
- 待遇起始時間：初次申請通過后，次月起按當(dāng)年剩余月份比例享受待遇；復(fù)審?fù)ㄟ^后，連續(xù)享受待遇。
復(fù)審病種與時限
- 復(fù)審時限2年病種：惡性腫瘤門診治療、肺結(jié)核活動期、甲狀腺功能異常、癲癇等。
- 復(fù)審時限3年病種：耐藥性結(jié)核病、腦癱、支氣管哮喘、腎病綜合征等。
- 復(fù)審時限5年病種：高血壓、股骨頭壞死、阿爾茨海默病、矽肺病等。
- 特殊處理：惡性腫瘤門診治療2年期滿后轉(zhuǎn)為康復(fù)治療，如需繼續(xù)放化療，需提供相關(guān)證明重新申請。
復(fù)審流程與結(jié)果
- 復(fù)審時間：每年10月1日—12月20日。
- 復(fù)審方式：線上通過“慢病保險服務(wù)平臺”，線下到政務(wù)大廳醫(yī)保窗口提交材料。
- 結(jié)果告知：審核結(jié)果通過短信通知，也可在小程序查詢。
- 結(jié)果處理：
- 通過：次年繼續(xù)享受待遇，待遇期重新計算。
- 未通過：原待遇期滿后不再享受。
- 逾期未復(fù)審：視為自動放棄待遇，需按新申請程序重新辦理。
三、門特病種與費用結(jié)算
病種范圍與限額 以下是部分常見門特病種的待遇有效期與年度支付限額對比：
病種名稱待遇有效期（年）年度基金支付限額（元）支付比例高血壓
5
1800
60%
糖尿?。ò椴l(fā)癥）
5
2400
60%
惡性腫瘤門診放化療
5
按政策執(zhí)行
60%
腎病綜合征
2
3000
70%
甲狀腺功能亢進(jìn)
2
3000
70%
慢性腎功能衰竭（透析）
5
按政策執(zhí)行
按政策執(zhí)行
血友病
5
28000-56000
60%
費用結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點機(jī)構(gòu)結(jié)算。
- 特殊情況報銷：因急診、異地就醫(yī)等未能直接結(jié)算的，需攜帶相關(guān)材料到縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷，辦理時限不超過30個工作日。
- 結(jié)算周期：按自然年度（1月1日-12月31日）結(jié)算，次年3月底前結(jié)清。
管理與監(jiān)督
- 用藥管理：每月購藥費用不超過病種月限額的三倍，處方用藥最長不超過三個月。
- 違規(guī)處理：弄虛作假或結(jié)算與病種無關(guān)費用的，停止待遇并追回已支付基金。
- 定點機(jī)構(gòu)責(zé)任：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)需做好“一站式”服務(wù)，不得拒絕符合條件的患者費用結(jié)算。
2025年陜西商洛門特申請，初次申請全年開放，復(fù)審申請僅限每年10月1日至12月20日，不同病種待遇有效期1至5年不等，需提前準(zhǔn)備材料并按時辦理。門特待遇零起付線，支付比例60%-70%，年度限額根據(jù)病種從1200元至56000元不等，多病種認(rèn)定可增加限額。參保人員應(yīng)密切關(guān)注復(fù)審時間，逾期未辦理將影響待遇連續(xù)享受，確保及時享受醫(yī)保保障。