2025年江蘇常州職工醫(yī)保門診共濟(jì)賬戶，是指在個人賬戶改革后，將原本劃入個人賬戶的一部分資金納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理，用于報銷參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店發(fā)生的普通門診費用的機(jī)制。
簡單來說，這項政策的核心在于“集小錢辦大事”，通過增強(qiáng)醫(yī)?；鸬墓矟?jì)能力，讓全體參保人員共同分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，從而顯著提高普通門診的報銷水平。
(一) 核心要點解析
賬戶性質(zhì)與功能
- 定義 ：門診共濟(jì)賬戶并非一個獨立的實體賬戶，而是指由醫(yī)保統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理、專門用于支付普通門診費用的資金池。
- 目的 ：替代原有的主要依靠個人賬戶支付門診費用的模式，實現(xiàn)從“個人積累”向“社會共濟(jì)”的轉(zhuǎn)變，以解決個人賬戶資金結(jié)余不足、門診保障水平不高的問題。
主要政策調(diào)整
- 個人賬戶劃撥減少 ：在職及退休職工個人賬戶的月度劃撥金額會相應(yīng)減少，這部分資金被納入了門診共濟(jì)保障范圍。
- 報銷待遇大幅提升 ：參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店就醫(yī)購藥時，可以享受到更高的報銷比例和更高的年度最高支付限額。
具體報銷標(biāo)準(zhǔn)（以2025年為例）
報銷項目 在職人員 退休人員 1949年10月前老工人 起付標(biāo)準(zhǔn) 600元/年 400元/年 0元/年 年度最高支付限額 9000元/年 10000元/年 11000元/年 報銷比例 按就診機(jī)構(gòu)等級劃分 按就診機(jī)構(gòu)等級劃分 按就診機(jī)構(gòu)等級劃分 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 80% 85% 90% 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 70% 75% 80% 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60% 65% 70% 定點零售藥店 70% 75% 80%
(二) 關(guān)鍵配套措施
家庭共濟(jì)綁定
職工醫(yī)保個人賬戶中的剩余資金，可用于支付其近親屬（如配偶、父母、子女）在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)費用，以及繳納居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分。保障范圍擴(kuò)大
在原有基礎(chǔ)上，逐步將更多多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，并支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，提升便民性。
2025年江蘇常州的門診共濟(jì)政策，是通過優(yōu)化醫(yī)保資金的使用方式，實現(xiàn)了從“保小病”到“保大病”、從“個人積累”到“社會共濟(jì)”的根本性轉(zhuǎn)變。盡管個人賬戶到賬金額有所減少，但整體的門診報銷待遇得到了顯著提升，尤其對于退休人員等門診需求較大的群體而言，是一項重要的利好政策。