1-3年
廣東廣州特殊病種申請(qǐng)需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)，參保人選定1家定點(diǎn)醫(yī)院（部分病種不受限），按病種分類享受醫(yī)保報(bào)銷，一類病種月限額200-400元，二類病種月限額500-6000元或無(wú)限額，有效期1-3年或長(zhǎng)期，報(bào)銷比例基層85%、其他65%或按住院標(biāo)準(zhǔn)，部分病種需年審，異地就醫(yī)可按規(guī)定結(jié)算。
一、申請(qǐng)條件
- 病種范圍
廣州市特殊病種分為一類、二類，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥透析等58種疾病。一類病種多為慢性病，月限額較低；二類病種包括重疾、術(shù)后治療等，限額較高或無(wú)上限。具體病種及限額如下表：
分類 | 病種名稱 | 職工醫(yī)保月限額 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保月限額 | 審核確認(rèn)有效期 |
|---|---|---|---|---|
一類 | 高血壓病 | 200元 | 50元 | 長(zhǎng)期 |
一類 | 糖尿病 | 200元 | 50元 | 長(zhǎng)期 |
一類 | 惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療（非放化療期間） | 800元 | 640元 | 2年 |
二類 | 惡性腫瘤放射治療 | 無(wú)限額 | 無(wú)限額 | 2年 |
二類 | 尿毒癥血液透析治療 | 無(wú)限額 | 無(wú)限額 | 2年 |
二類 | 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 6000元 | 6000元 | 2年 |
參保要求
參保人需為廣州市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，既往確診者可憑化驗(yàn)單、診斷書(shū)等申請(qǐng)，新確診者需由定點(diǎn)醫(yī)院?？漆t(yī)生按準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)診斷。定點(diǎn)醫(yī)院限制
除精神障礙、急診留觀等少數(shù)病種外，參保人需選定1家定點(diǎn)醫(yī)院，年度內(nèi)原則上不變更。非選定醫(yī)院就醫(yī)費(fèi)用醫(yī)保不予支付。
二、申請(qǐng)流程
- 材料準(zhǔn)備
申請(qǐng)人需攜帶身份證、醫(yī)保卡、病歷資料（含診斷證明、化驗(yàn)單、檢查報(bào)告等），填寫(xiě)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診特定病種申請(qǐng)表》。材料清單如下：
材料名稱 | 說(shuō)明 |
|---|---|
身份證 | 原件及復(fù)印件 |
醫(yī)保卡 | 原件 |
診斷證明 | 定點(diǎn)醫(yī)院出具 |
化驗(yàn)單/檢查報(bào)告 | 近期相關(guān)檢查結(jié)果 |
申請(qǐng)表 | 醫(yī)保辦領(lǐng)取或線上下載 |
提交方式
- 線下：前往具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院?？崎T診，由副高以上職稱醫(yī)生審核確認(rèn)，醫(yī)保辦蓋章。
- 線上：通過(guò)“穗好辦”APP選擇“門診特定病種費(fèi)用報(bào)銷”，按指引上傳材料（部分病種支持）。
審批時(shí)限
醫(yī)保辦審核確認(rèn)后，即時(shí)生效。部分病種需上報(bào)醫(yī)保局備案，一般在5-10個(gè)工作日內(nèi)完成。有效期到期前需重新申請(qǐng)或年審。
三、待遇與管理
- 報(bào)銷比例與限額
一類病種在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷85%，其他機(jī)構(gòu)65%；二類病種按住院比例報(bào)銷。月度/年度限額不滾存、不累計(jì)。不同病種待遇對(duì)比如下：
病種分類 | 報(bào)銷比例 | 起付線 | 限額特點(diǎn) | 示例病種 |
|---|---|---|---|---|
一類 | 基層85%、其他65% | 無(wú) | 月限額，長(zhǎng)期有效 | 高血壓、糖尿病 |
二類 | 住院比例 | 部分有 | 月限額高或無(wú)上限 | 惡性腫瘤治療、透析 |
年審與續(xù)期
多數(shù)病種有效期1-3年，到期前需重新審核。慢性病如高血壓、糖尿病可長(zhǎng)期有效，但醫(yī)保局有權(quán)抽查。未續(xù)期者待遇自動(dòng)終止。異地就醫(yī)
已辦理異地就醫(yī)備案的參保人，可在當(dāng)?shù)胤腺Y質(zhì)的醫(yī)院申請(qǐng)門特待遇，費(fèi)用回廣州報(bào)銷。目前高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種病種支持跨省直接結(jié)算。
廣東廣州特殊病種申請(qǐng)政策體系完善，覆蓋病種廣泛，流程便捷，待遇保障有力，參保人可根據(jù)自身病情選擇定點(diǎn)醫(yī)院，按規(guī)定提交材料享受醫(yī)保報(bào)銷，有效減輕長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升生活質(zhì)量。