湖南省實行按月度定額醫(yī)保結算，透析次數(shù)依據(jù)患者病情及醫(yī)囑確定，在月度定額標準內均可報銷。
湖南省醫(yī)保政策規(guī)定，慢性腎功能衰竭（門診透析治療）屬于特殊病種范疇。對于透析次數(shù)，湖南省統(tǒng)一實行按月度定額醫(yī)保結算的方式，在定額醫(yī)保結算標準內不設起付線，不設先行自付，也不區(qū)分在職退休。職工醫(yī)保報銷 90%，職工個人自付定額標準的 10%；居民醫(yī)保報銷 80%，居民個人自付定額標準的 20%。定額醫(yī)保結算標準外的門診醫(yī)療費用由就醫(yī)定點醫(yī)療機構承擔。
下面為你詳細介紹相關規(guī)則：
（一）醫(yī)保結算方式
- 月度定額結算：湖南省內慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇統(tǒng)一采用按月度定額醫(yī)保結算。各市州醫(yī)療保障經(jīng)辦機構會根據(jù)本統(tǒng)籌區(qū)上年度慢性腎衰（血透）人均費用、醫(yī)療機構數(shù)量分布等實際情況，以不高于本統(tǒng)籌區(qū)內上年度同一收費類別醫(yī)療機構的血液透析治療人均費用為基準，組織本地醫(yī)療機構集體談判，確定月度定額醫(yī)保結算標準，并簽訂醫(yī)保服務協(xié)議。例如，某統(tǒng)籌區(qū)確定的月度定額醫(yī)保結算標準為 5000 元，若患者在該月的透析治療費用未超過此標準，按相應報銷比例結算；若超過，超出部分由醫(yī)療機構承擔。
- 異地就醫(yī)結算：
- 省內異地就醫(yī)：按照就醫(yī)地月度定額標準醫(yī)保結算。比如，參保人在 A 市參保，到省內 B 市就醫(yī)透析，就按照 B 市的月度定額標準進行醫(yī)保結算。
- 省外異地就醫(yī)：由于國家醫(yī)保信息平臺功能限制，慢性腎衰（血透）慢特病待遇以參保地的月度定額標準為最高限額進行月度限額結算，超過月度限額的慢特病門診醫(yī)療費用由參?；颊咦孕谐袚?。例如，參保人在 C 省參保，到省外 D 省就醫(yī)，C 省月度定額標準為 4000 元，若在 D 省就醫(yī)費用為 5000 元，超出的 1000 元需參?；颊咦约褐Ц?。
（二）治療機構選擇
- 定點醫(yī)療機構：參?；颊弑仨氃卺t(yī)保定點醫(yī)療機構進行透析治療，才能享受相應的醫(yī)保待遇。醫(yī)保部門會與符合條件的醫(yī)療機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，確定其作為慢性腎衰（血透）慢特病門診治療的定點機構。
- 機構選擇與變更：參保患者在一個結算周期（一個自然月）內自選的就醫(yī)定點醫(yī)療機構應保持穩(wěn)定，其選擇的就醫(yī)定點醫(yī)療機構和診療方案應在參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構登記。同一個結算周期內，參保患者在非登記醫(yī)療機構的門診血液透析治療費用，原則上不納入月度定額醫(yī)保結算。參?；颊咧荒馨丛露茸兏歪t(yī)定點醫(yī)療機構。
（三）報銷比例與費用承擔
| 醫(yī)保類型 | 報銷比例 | 個人自付比例 | 超出定額費用承擔方 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 90% | 10% | 就醫(yī)定點醫(yī)療機構 |
| 居民醫(yī)保 | 80% | 20% | 就醫(yī)定點醫(yī)療機構 |
例如，某職工醫(yī)?；颊咴谠露榷~標準為 6000 元的定點醫(yī)療機構進行透析治療，本月治療費用為 7000 元，該患者需支付 6000×10% = 600 元，超出定額的 1000 元由醫(yī)療機構承擔。
湖南省 2025 年對于特殊病種透析次數(shù)以月度定額醫(yī)保結算為核心規(guī)則，結合患者病情、就醫(yī)機構、醫(yī)保類型等多方面因素確定具體的費用報銷與承擔方式，旨在為慢性腎功能衰竭透析患者提供合理的醫(yī)療保障，同時平衡醫(yī)?；鹬С雠c醫(yī)療機構運營。