4類核心材料

2025年山西長治申請特殊門診需準備有效身份證件或社會保障卡復印件、《門診慢特病待遇認定申請表》、二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的病史資料（含住院病歷復印件或12個月內(nèi)門診病歷及檢查報告），異地安置人員另需《異地就醫(yī)登記備案表》復印件。

一、基礎(chǔ)身份與申請表材料

1. 身份憑證

   提供本人有效身份證件復印件（如身份證、戶口簿）或社會保障卡復印件，確保信息與醫(yī)保系統(tǒng)登記一致。

2. 專用申請表

   需填寫《門診慢特病待遇認定申請表》，個人基本信息由本人填寫，病種名稱、簡要病歷及治療方案由定點醫(yī)療機構(gòu)責任醫(yī)師填寫并簽字，經(jīng)副主任及以上醫(yī)師復核簽章。

二、核心病史與診斷材料

1. 病史資料要求

   • 住院患者：提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的住院病歷復印件（需加蓋醫(yī)院鮮章），內(nèi)容包括入院記錄、出院小結(jié)、關(guān)鍵檢查報告等。
   • 門診患者：無住院病史者需提供12個月內(nèi)的門診病歷原件、疾病診斷證明及相關(guān)檢查檢驗報告（如病理報告、影像檢查結(jié)果、實驗室指標等）。
   • 特殊病種補充：如惡性腫瘤需提供病理診斷報告，器官移植術(shù)后需提供手術(shù)記錄及抗排異治療方案，尿毒癥透析需提供近期透析記錄。

2. 材料真實性驗證

   所有病史資料需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具，重性精神疾病可放寬至一級?？漆t(yī)療機構(gòu)。復印件需注明“與原件一致”并加蓋醫(yī)院相關(guān)科室公章。

三、異地就醫(yī)與特殊情形材料

1. 異地安置人員

   已辦理異地就醫(yī)備案的參保人，需額外提供《異地就醫(yī)登記備案表》復印件，并由安置地二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)填寫病史資料及治療方案。

2. 續(xù)辦材料

   特殊門診待遇A、B類有效期為2年，C類為1年，續(xù)辦時需重新提交近期病史資料及《門診慢特病待遇認定申請表》，經(jīng)復核通過后可繼續(xù)享受待遇。

四、材料清單與對比表

申請特殊門診的材料需完整、真實，提交后由定點醫(yī)療機構(gòu)初審、專家評審通過后，即可享受醫(yī)保報銷待遇。建議提前咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門或定點醫(yī)院醫(yī)保窗口，確保材料符合要求，避免因遺漏影響辦理進度。