39個病種即時辦結(jié)，其他28個病種7個工作日內(nèi)辦結(jié)
2025年上海門診特病申報需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄范圍及材料完整規(guī)范三大核心條件，申報流程支持線上線下雙通道辦理，待遇生效后可享受更高比例醫(yī)保報銷及指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診便利。
一、申報基本條件
參保要求
需正常參加上海市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且處于繳費狀態(tài)。
病種范圍
- 職工醫(yī)保門診大病：涵蓋重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤治療（放療/化療/中藥治療）、精神病治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥等），其中惡性腫瘤待遇期限為首次確診或復(fù)發(fā)后18個月，中醫(yī)藥抗腫瘤治療可延長至5年。
- 居民醫(yī)保大病保險：包括重癥尿毒癥透析、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、血友病、再生障礙性貧血等。
- 跨省結(jié)算病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等10種（含新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）。
二、申報材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份證明 | 申請人有效身份證原件及復(fù)印件、社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬?fù)印件。 |
| 申請表 | 《門診大病登記申請單》或《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)院主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦章。 |
| 病歷資料 | 近1-2年內(nèi)與申請病種相關(guān)的住院病歷（出院小結(jié)需醫(yī)院蓋章）或門診病歷，需清晰記錄診斷、治療過程及復(fù)診記錄。 |
| 診斷證明 | 由二級及以上定點醫(yī)院相關(guān)?？聘敝魅吾t(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確疾病名稱、病情概述，并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。 |
| 檢查報告 | 符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的檢查檢驗報告單（如糖尿病需提供糖化血紅蛋白、血糖監(jiān)測報告；惡性腫瘤需提供病理診斷報告、影像學(xué)報告等），報告需醫(yī)院蓋章。 |
三、申報流程與辦理時限
辦理渠道
- 線上辦理：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、上海“隨申辦”平臺或醫(yī)保微信公眾號，上傳材料照片并提交申請，可實時查詢進(jìn)度。
- 線下辦理：攜帶材料至定點醫(yī)院醫(yī)保辦、區(qū)醫(yī)保中心或政務(wù)服務(wù)大廳慢性病窗口提交，工作人員當(dāng)場審核材料。
辦理時限
- 即時辦結(jié)：惡性腫瘤、白血病、嚴(yán)重精神障礙、HIV病、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等39個急重癥病種。
- 7個工作日內(nèi)辦結(jié)：高血壓、糖尿病、冠心病等其他28個慢性病種。
備案與定點管理
門診大病登記每次有效期6個月，需在定點醫(yī)院辦理（最多選擇2家，同一治療項目限1家）；普通門診慢特病需申請《門診慢特病專用病歷》，認(rèn)定后可在定點醫(yī)院直接按比例報銷。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷政策
職工醫(yī)保門診大病
- 報銷比例：在職人員個人支付15%，退休人員支付8%（按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行），起付線0元，封頂線與住院合并計算為63萬元/年。
- 普通門診慢特病：一級醫(yī)院報銷70%、三級醫(yī)院80%，起付線1500元。
居民醫(yī)保大病保險
- 報銷比例：基本醫(yī)保范圍內(nèi)個人自負(fù)費用報銷60%，低保/低收入家庭報銷65%，年度封頂線40萬元（斷保每滿1年降幅3000元，累計不超過20%）。
- 普通門診：一級醫(yī)院70%、三級醫(yī)院50%，起付線300-500元（60歲及以上300元，19-59歲500元）。
跨省結(jié)算
需先在參保地完成資格認(rèn)定，通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP備案，持電子憑證或社?？ㄔ陂L三角地區(qū)“免備案”直接結(jié)算，其他地區(qū)按備案流程辦理。
符合條件的參保人可通過線上或線下渠道提交申報材料，建議優(yōu)先選擇急重癥病種“即時辦結(jié)”通道，確保待遇快速生效。申報前需確認(rèn)病種是否在目錄范圍內(nèi)，并核對材料完整性，避免因遺漏導(dǎo)致延誤。政策執(zhí)行中如有疑問，可撥打醫(yī)保熱線或通過官方平臺查詢最新信息。