符合條件的艾灸項目在南通市定點醫(yī)療機構可按規(guī)定報銷，具體比例依據(jù)參保類型、醫(yī)療機構級別及是否屬于門診特殊病等因素確定。
在江蘇南通，艾灸作為一種傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法，其醫(yī)保報銷需遵循江蘇省及南通市的相關規(guī)定。并非所有艾灸服務都可報銷，只有在具備相應資質的定點醫(yī)療機構，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師操作的、符合《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》的艾灸項目才能納入醫(yī)保支付范圍。報銷的具體執(zhí)行自2024年6月1日起，依據(jù)《江蘇省關于明確中醫(yī)外治、灸法、拔罐和推拿類規(guī)范整合項目醫(yī)保支付政策的通知》進行統(tǒng)一規(guī)范 。參保人員需使用職工醫(yī)保或居民醫(yī)保，在門診或住院期間接受治療，其費用將根據(jù)政策規(guī)定進行報銷。
一、 報銷基本條件與范圍
項目合規(guī)性：可報銷的艾灸項目需在江蘇省統(tǒng)一的醫(yī)保支付目錄內(nèi)，通常包括艾條灸、艾柱灸、艾箱灸、天灸等規(guī)范化操作 。非治療性的養(yǎng)生保健類艾灸不在報銷之列。
機構與人員資質：必須在南通市醫(yī)保定點的醫(yī)療機構（如醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）進行治療，且操作人員需為具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師。
診療必要性：艾灸治療需基于明確的疾病診斷，作為治療方案的一部分，而非單純的保健服務。
二、 報銷標準與比例
報銷比例并非固定值，而是由參保類型、醫(yī)療機構等級和就診類型（門診/住院）共同決定。
職工醫(yī)保：在門診進行艾灸治療，費用計入門診統(tǒng)籌，達到起付線后，可在一級、二級、三級醫(yī)療機構享受不同比例的報銷。若所治療的疾病屬于南通市規(guī)定的門診特殊病，則報銷比例將參照同級別醫(yī)療機構的住院報銷比例執(zhí)行，通常更高 。
居民醫(yī)保：同樣遵循門診統(tǒng)籌和住院報銷的規(guī)則。對于符合條件的門診特殊病，其艾灸等治療費用的報銷比例也按同級別住院比例執(zhí)行 。
- 住院治療：在住院期間接受的艾灸治療，其費用作為住院總費用的一部分，按照住院醫(yī)保政策進行結算和報銷。
下表對比了不同情況下艾灸治療的主要報銷因素：
對比項 | 職工醫(yī)保 (門診) | 居民醫(yī)保 (門診) | 門診特殊病 (門診) | 住院治療 |
|---|---|---|---|---|
起付線 | 有年度累計起付線 | 有年度累計起付線 | 通常有起付線 | 按住院起付線 |
報銷比例 | 較高，隨醫(yī)院等級遞減 | 相對較低，隨醫(yī)院等級遞減 | 高，參照同級住院比例 | 按住院比例報銷 |
支付限額 | 有年度最高支付限額 | 有年度最高支付限額 | 有病種專項限額 | 納入住院總費用限額 |
關鍵條件 | 定點機構、合規(guī)項目 | 定點機構、合規(guī)項目 | 需先備案認定為門特病種 | 因病住院治療 |
三、 報銷流程
- 就診：持本人醫(yī)保卡或電子醫(yī)保憑證，在定點醫(yī)療機構掛號就診。
- 診療：醫(yī)生根據(jù)病情開具艾灸治療處方并實施操作。
- 結算：繳費時，系統(tǒng)會自動結算符合規(guī)定的醫(yī)保報銷部分，個人僅需支付自付費用。整個過程實現(xiàn)“一站式”即時結算，無需事后單獨申請報銷。
在南通進行艾灸治療能否報銷，核心在于治療項目、機構資質和診療目的是否符合醫(yī)保規(guī)定。自2024年6月起，全省對包括灸法在內(nèi)的中醫(yī)類項目實行了統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策 。參保人員應選擇正規(guī)醫(yī)療機構就醫(yī)，其職工醫(yī)保或居民醫(yī)保將根據(jù)實際發(fā)生的合規(guī)費用，在門診或住院的不同場景下，按照相應的起付線、報銷比例和支付限額進行結算，對于門診特殊病患者，還能享受更高水平的保障 。