1. 確保已成功申請(qǐng)并獲批2. 了解藥品是否屬于“雙通道”管理3. 在指定的“雙通道”藥店購(gòu)藥并直接結(jié)算
在2025年，安徽六安的門診慢特病（簡(jiǎn)稱門特）患者購(gòu)買藥品，需遵循特定的流程以確保醫(yī)保報(bào)銷。核心在于，患者必須是經(jīng)醫(yī)保部門審核通過并獲得門特資格的參保人員。購(gòu)藥時(shí)，特別是對(duì)于國(guó)家醫(yī)保談判的高值藥品，通常需要在市內(nèi)指定的協(xié)議定點(diǎn)零售藥店，即“雙通道”藥店進(jìn)行。在這些藥店購(gòu)藥，只要藥品在“雙通道”管理目錄內(nèi)，并按規(guī)定完成處方流轉(zhuǎn)和備案，即可實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的直接結(jié)算，患者僅需支付個(gè)人自付部分，無需先行墊付全部藥費(fèi)再回醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
一、 確認(rèn)門特資格與病種待遇
門特待遇是基本醫(yī)療保險(xiǎn)為減輕患有特定慢性、重大疾病參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)而設(shè)立的專項(xiàng)保障政策。在六安市享受門特購(gòu)藥報(bào)銷，首要前提是參保人已成功申請(qǐng)并獲批相應(yīng)的門特病種資格。
門特資格申請(qǐng)與認(rèn)定 參保人員若患有符合規(guī)定的病種，需主動(dòng)申請(qǐng)門特資格。申請(qǐng)流程通常包括向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”微信小程序等線上平臺(tái)提交申請(qǐng) 。所需材料一般包括《六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》、有效的身份證明、能證明所申請(qǐng)病種的疾病診斷證明、門診病歷、出院小結(jié)以及與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告等 。申請(qǐng)材料經(jīng)醫(yī)保部門或其指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家審核認(rèn)定通過后，參保人方可獲得相應(yīng)的門特待遇享受資格。
病種目錄與支付限額 六安市將省定的83個(gè)病種納入門特管理 。不同病種的年度醫(yī)保支付限額和報(bào)銷比例有所不同。例如，高血壓、糖尿病的“兩病”患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥有特定的年支付限額和報(bào)銷比例 。而對(duì)于惡性腫瘤等門診特殊病，報(bào)銷比例更高，職工醫(yī)保在三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例已提高至90% 。具體的病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、年度支付限額和報(bào)銷比例，需依據(jù)《六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理辦法》的最新規(guī)定執(zhí)行 。多個(gè)慢性病病種之間的支付額度可以共用，但慢性病與特殊病之間的年度支付限額不共用 。
二、 掌握“雙通道”藥品購(gòu)藥流程
“雙通道”機(jī)制是指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足國(guó)家醫(yī)保談判藥品的供應(yīng)保障和臨床使用需求，并同步納入醫(yī)保支付的機(jī)制。對(duì)于納入“雙通道”管理的門特藥品，購(gòu)藥流程有其特殊性。
“雙通道”藥品的界定 并非所有門特用藥都屬于“雙通道”管理。只有那些被納入國(guó)家或安徽省醫(yī)保談判藥品目錄，并由六安市醫(yī)保部門明確列入“雙通道”管理藥品目錄的藥品，才適用此流程。這類藥品通常是臨床必需、療效確切但價(jià)格較高的談判藥。
購(gòu)藥核心流程與要求門特患者在市內(nèi)指定的協(xié)議定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買納入“雙通道”管理的藥品時(shí)，必須遵循規(guī)定流程。所需藥品必須由“雙通道”醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任醫(yī)師開具處方，并按規(guī)定進(jìn)行備案 ?；颊叱执藗浒负蟮奶幏?，前往指定的“雙通道”藥店購(gòu)藥，所發(fā)生的費(fèi)用可按流出處方的“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門特門診醫(yī)保政策進(jìn)行直接結(jié)算 。這意味著患者在藥店即可完成醫(yī)保報(bào)銷，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。
指定藥店與查詢方式 “雙通道”藥店是經(jīng)過醫(yī)保部門遴選和協(xié)議管理的特定藥店，具備相應(yīng)的藥品供應(yīng)、存儲(chǔ)和管理能力?；颊弑仨氃谶@些指定的協(xié)議定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥才能享受直接結(jié)算服務(wù) 。具體的“雙通道”藥店名單，可通過六安市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站、官方公眾號(hào)或咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行查詢。
下表對(duì)比了普通門診購(gòu)藥與“雙通道”藥店購(gòu)藥的主要區(qū)別：
對(duì)比項(xiàng) | 普通門診購(gòu)藥 (非“雙通道”藥品) | “雙通道”藥店購(gòu)藥 |
|---|---|---|
適用藥品 | 常規(guī)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品 | 納入國(guó)家/省醫(yī)保談判且在“雙通道”管理目錄內(nèi)的藥品 |
購(gòu)藥地點(diǎn) | 普通定點(diǎn)藥店或醫(yī)院藥房 | 指定的“雙通道”定點(diǎn)零售藥店 |
處方來源 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生處方 | “雙通道”醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師開具并備案的處方 |
結(jié)算方式 | 可能需先墊付，后憑票據(jù)回醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷，或直接刷卡結(jié)算（取決于藥店系統(tǒng)和藥品） | 直接結(jié)算，在藥店完成醫(yī)保報(bào)銷，僅支付自付部分 |
核心要求 | 持有有效處方 | 處方需完成“雙通道”規(guī)定備案 |
三、 了解門特政策的最新動(dòng)態(tài)
六安市的門特政策處于動(dòng)態(tài)調(diào)整中，參保人需關(guān)注最新信息以確保權(quán)益。
新管理辦法實(shí)施 《六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理辦法》已于2025年9月1日起施行，同時(shí)廢止了舊版試行辦法 。這意味著2025年的相關(guān)操作和待遇標(biāo)準(zhǔn)均以此新辦法為準(zhǔn)。
病種與待遇調(diào)整 政策會(huì)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。例如，六安市已新增戈謝病等罕見病納入門特保障，以解決罕見病患者的用藥報(bào)銷難題 。職工門特的報(bào)銷比例也得到提升，如惡性腫瘤等特殊病的報(bào)銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。具體的病種目錄和年度支付限額以最新官方文件為準(zhǔn) 。
線上服務(wù)發(fā)展 雖然部分縣區(qū)可能尚未完全開通線上辦理，但通過“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”平臺(tái)進(jìn)行門特病種申請(qǐng)和材料提交是官方鼓勵(lì)和發(fā)展的方向 ，為參保人提供了便利。
2025年在安徽六安，門特患者購(gòu)藥的關(guān)鍵在于確認(rèn)自身門特資格、明確所用藥品是否屬于“雙通道”管理范疇，并嚴(yán)格遵循在指定“雙通道”藥店憑備案處方進(jìn)行直接結(jié)算的流程。參保人應(yīng)主動(dòng)了解《六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理辦法》的具體規(guī)定，關(guān)注病種目錄、支付限額和報(bào)銷比例的更新，利用好線上服務(wù)平臺(tái)，確保能夠便捷、高效地享受到應(yīng)有的醫(yī)保待遇。