審核時限壓縮至15個工作日內(nèi)
2025年西藏山南地區(qū)門診特殊病種申請采用線上線下融合模式，覆蓋38類慢性病及重大疾病，申請人可通過戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)院醫(yī)保窗口提交材料，經(jīng)三級審核流程后公示結(jié)果，符合條件者可享受年度最高20萬元的專項醫(yī)療保障。
一、申請條件與材料清單
基礎(chǔ)條件
病種范圍：涵蓋尿毒癥、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等38類特殊病種（具體目錄見醫(yī)保局年度公告）。
戶籍與參保要求：需為山南市戶籍且參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
醫(yī)療證明：由二級及以上定點醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料及近半年治療記錄。
特殊群體優(yōu)待
脫貧人口：免提交經(jīng)濟困難證明，審核流程優(yōu)先辦理。
低保對象：額外提供低保證明，年度報銷比例提高5%。
材料對比表
申請類型 必備材料 附加材料 普通參保人員 身份證、醫(yī)保卡、診斷證明 近半年治療費用清單 脫貧人口 身份證、醫(yī)保卡、診斷證明 脫貧戶證明（免經(jīng)濟證明） 低保對象 身份證、醫(yī)保卡、診斷證明 低保證明、收入聲明
二、申請流程與審核機制
提交申請
線上渠道：通過“西藏醫(yī)保公共服務(wù)平臺”上傳電子材料，支持人臉識別認(rèn)證。
線下渠道：至山南市/縣醫(yī)保經(jīng)辦大廳或定點醫(yī)院醫(yī)保窗口現(xiàn)場提交。
三級審核流程
初審（5個工作日）：醫(yī)保部門核驗材料完整性，駁回材料缺失申請。
復(fù)審（7個工作日）：專家組對病種合規(guī)性及治療必要性進行評估。
終審與公示（3個工作日）：通過復(fù)審的名單在社區(qū)公告欄及官網(wǎng)公示5日。
審核狀態(tài)查詢
通過“山南醫(yī)保”微信公眾號或撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線實時查詢進度。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與動態(tài)管理
報銷規(guī)則
起付線：與住院起付線合并計算，年度累計1500元。
報銷比例：基層醫(yī)療機構(gòu)報銷75%，三級醫(yī)院報銷60%。
動態(tài)調(diào)整機制
年度復(fù)核：每年第一季度需重新提交治療進展報告，未通過復(fù)核者終止待遇。
病種變更：新增病種需重新申請，原病種待遇自動終止。
待遇對比表
醫(yī)療機構(gòu)等級 報銷比例 年度最高支付限額 一級及以下 85% 20萬元 二級 75% 15萬元 三級 60% 10萬元
政策通過簡化材料、壓縮時限及強化分類管理，顯著提升特殊病種患者的醫(yī)療保障可及性。申請人需確保材料真實性，避免因信息不實影響審核結(jié)果，具體細(xì)則以山南市醫(yī)療保障局年度公告為準(zhǔn)。