5類核心材料
2025年廣西防城港辦理門診特殊病種需提供申請(qǐng)表、診斷證明、病歷資料、身份證明及代辦材料（如需），具體包括《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》《疾病診斷證明》、近3個(gè)月內(nèi)檢查報(bào)告、身份證/醫(yī)?？◤?fù)印件等，材料需真實(shí)完整并經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核。
一、基礎(chǔ)材料清單
申請(qǐng)表
- 《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院主治及以上醫(yī)師填寫，副主任及以上醫(yī)師復(fù)核簽名，醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章。
- 《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》：個(gè)人或單位向醫(yī)保部門提交，需注明選定的定點(diǎn)醫(yī)院及藥店。
診斷與病歷材料
- 疾病診斷證明：市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院提供《特定門診診斷證明》，市外醫(yī)院需提供《疾病診斷證明》原件。
- 病歷資料：近3個(gè)月內(nèi)門診病歷、出院小結(jié)或手術(shù)記錄復(fù)印件；近兩年病歷資料（含門診病因記錄）。
- 檢查報(bào)告：與病種相關(guān)的確診檢查結(jié)果（如CT、化驗(yàn)報(bào)告等），腎/心臟/骨髓移植患者需額外提供手術(shù)記錄及術(shù)后檢查報(bào)告。
身份證明材料
- 本人證件：身份證雙面復(fù)印件、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）復(fù)印件。
- 代辦材料：委托他人辦理時(shí)，需提供代辦人身份證復(fù)印件及《授權(quán)委托書》。
二、材料分類與要求
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 格式要求 | 必要性 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|---|
| 表格類 | 《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》 | 原件1份，醫(yī)院蓋章 | 必要 | 需填寫完整，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店 |
| 診斷證明類 | 《特定門診診斷證明》《疾病診斷證明》 | 原件或復(fù)印件1份 | 必要 | 市外醫(yī)院需提供二級(jí)及以上機(jī)構(gòu)證明 |
| 病歷與檢查類 | 近3個(gè)月門診病歷、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、確診檢查報(bào)告 | 復(fù)印件1份，需清晰可辨 | 必要 | 移植患者需額外提供手術(shù)記錄及術(shù)后報(bào)告 |
| 身份證明類 | 本人身份證、醫(yī)?？ǎ淮k人身份證、授權(quán)委托書 | 復(fù)印件1份 | 必要 | 身份證需雙面復(fù)印，醫(yī)?？ㄐ杼峁┱疵?/td> |
| 其他補(bǔ)充材料 | 異地就醫(yī)證明、急診病歷（限特殊情況） | 復(fù)印件1份 | 非必要 | 異地安置或急診就醫(yī)需額外提供醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、長(zhǎng)期/臨時(shí)醫(yī)囑 |
三、特殊情形材料說(shuō)明
異地就醫(yī)人員
需額外提供異地安置證明或醫(yī)保中心批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院手續(xù)，以及非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、處方及醫(yī)囑記錄。
農(nóng)村醫(yī)保（新農(nóng)合）參保人員
需提交《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診治療審批表》，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)社保所初審后報(bào)縣級(jí)醫(yī)保部門審批。
多病種申報(bào)人員
同時(shí)申報(bào)多個(gè)病種時(shí)，需按每個(gè)病種分別準(zhǔn)備對(duì)應(yīng)的診斷證明及檢查報(bào)告，共享同一份身份證明材料。
參保人員需確保所有材料真實(shí)有效，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院初審、醫(yī)保部門專家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，可領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》并享受待遇。材料不齊全或不符合要求的，需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)補(bǔ)充完善，逾期將影響待遇生效時(shí)間。