15個(gè)工作日
2025年新疆克拉瑪依市門診慢特病申報(bào)需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病目錄》且提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明等核心條件，審核通過后待遇自核準(zhǔn)之日起生效。
一、申報(bào)條件與病種范圍
參保要求
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人員，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（新生兒、退役軍人等特殊群體除外）。
未處于醫(yī)保待遇暫停或終止狀態(tài)。
病種目錄與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入38類慢特病，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病并發(fā)癥等（具體病種見表1）。
需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近2年內(nèi)完整病歷、檢查報(bào)告及?？?/span>醫(yī)生診斷意見。
表1：常見慢特病病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
病種名稱 診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿足任一） 年度待遇限額（元） 惡性腫瘤 病理學(xué)報(bào)告確診或影像學(xué)檢查提示進(jìn)展 150,000 慢性腎功能衰竭 血肌酐≥442μmol/L或透析治療記錄 120,000 糖尿病并發(fā)癥 眼底檢查示增殖期病變或尿微量白蛋白≥300mg 50,000
二、申報(bào)材料與流程
材料清單
身份證復(fù)印件、醫(yī)保憑證原件；
《門診慢特病申報(bào)認(rèn)定表》（需社區(qū)或單位蓋章）；
近2年門診病歷、住院病歷復(fù)印件及檢查報(bào)告（需加蓋醫(yī)院公章）。
審核與待遇發(fā)放
提交材料后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)15個(gè)工作日內(nèi)完成初審、專家復(fù)審及結(jié)果公示；
審核通過者，待遇自公示結(jié)束次月起生效，憑醫(yī)保憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算規(guī)則
報(bào)銷比例與限額管理
職工醫(yī)保報(bào)銷比例不低于85%，居民醫(yī)保不低于75%；
年度內(nèi)未使用的限額作廢，不結(jié)轉(zhuǎn)至次年。
特殊情況處理
病種新增或變更：需重新提交材料審核；
異地安置人員：需提供居住證明，經(jīng)審核后可在異地定點(diǎn)醫(yī)院享受待遇。
表2：職工醫(yī)保與居民醫(yī)保待遇對(duì)比
| 待遇項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 800元/年 | 1,200元/年 |
| 報(bào)銷比例（在職） | 85%-95% | 75%-85% |
| 年度限額累計(jì)計(jì)算 | 支持跨年度結(jié)轉(zhuǎn) | 不支持 |
門診慢特病申報(bào)是保障長(zhǎng)期慢性病患者醫(yī)療需求的重要政策，建議符合條件的參保人及時(shí)準(zhǔn)備材料，關(guān)注當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保部門發(fā)布的年度申報(bào)窗口期。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及最新政策可通過克拉瑪依市政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或12345熱線查詢。