需確診符合規(guī)定的特殊病種，由三級(jí)甲等醫(yī)院出具診斷證明，并準(zhǔn)備身份證、社保卡、病歷等材料。
2025年江蘇徐州門(mén)診特殊病種申請(qǐng)需滿(mǎn)足疾病確診、材料齊全、參保狀態(tài)正常三大核心條件，具體包括經(jīng)三級(jí)甲等醫(yī)院確診患有納入職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄的病種，準(zhǔn)備完整的診斷證明、病歷資料等，通過(guò)線(xiàn)上或線(xiàn)下渠道提交申請(qǐng)，經(jīng)審核通過(guò)后享受門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇。
一、疾病范圍與參保類(lèi)型要求
病種范圍
- 職工醫(yī)保：覆蓋8類(lèi)20個(gè)病種，包括惡性腫瘤（放療、化療等）、慢性腎功能衰竭（透析治療）、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：在職工醫(yī)保病種基礎(chǔ)上新增兒童Ⅰ型糖尿病、孤獨(dú)癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥、難治性腎病綜合征等，共計(jì)29個(gè)病種。
參保要求
申請(qǐng)人需為徐州市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且參保狀態(tài)正常。
二、材料準(zhǔn)備與提交渠道
必備材料
- 身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件；
- 三級(jí)甲等醫(yī)院出具的診斷證明（需包含具體病種名稱(chēng)、檢查結(jié)果，如糖尿病需提供糖化血紅蛋白數(shù)值）；
- 病歷本、近期醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、相關(guān)檢查報(bào)告（如腫瘤患者需增強(qiáng)CT片、病理報(bào)告）；
- 異地就醫(yī)患者需額外提供《跨省就醫(yī)備案表》、居住證（如適用）。
申請(qǐng)渠道
渠道類(lèi)型 辦理地點(diǎn)/方式 優(yōu)勢(shì) 線(xiàn)上渠道 “徐州醫(yī)?！盇PP上傳電子版材料 預(yù)審快速，2個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果 社保局窗口 所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 可當(dāng)場(chǎng)預(yù)審材料，缺漏文件可自助機(jī)打印補(bǔ)正 醫(yī)院代為申請(qǐng) 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或指定窗口提交材料 醫(yī)院直接對(duì)接社保局，減少個(gè)人跑腿流程
三、辦理流程與審核標(biāo)準(zhǔn)
辦理流程
- 初審申報(bào)：填寫(xiě)《特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》，提交至醫(yī)院醫(yī)保科或社保局，選擇定點(diǎn)醫(yī)院和藥店；
- 醫(yī)院審核：由二級(jí)以上醫(yī)院兩名中級(jí)以上職稱(chēng)醫(yī)師審核，加蓋醫(yī)院公章確認(rèn)；
- 醫(yī)保局審批：社保局或?qū)＜椅瘑T會(huì)集中評(píng)審，通過(guò)后發(fā)放《特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷》，次月起享受待遇。
審核要點(diǎn)
- 病情真實(shí)性：需提供連續(xù)治療記錄（如糖尿病需半年以上血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)）；
- 材料完整性：病理報(bào)告、檢查單據(jù)等需齊全，異地就醫(yī)需完成備案手續(xù)。
四、特殊情形處理
異地就醫(yī)患者
需在徐州指定醫(yī)院（如徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）進(jìn)行病情復(fù)核，填寫(xiě)《跨省就醫(yī)備案表》，持居住證可在社區(qū)衛(wèi)生院直接報(bào)銷(xiāo)。
待遇續(xù)期
特殊病種資格有效期為1-2年，到期前需重新提交近期病歷資料辦理續(xù)期。
符合條件的參保人員可通過(guò)線(xiàn)上預(yù)審縮短辦理時(shí)間，確保材料齊全后通過(guò)醫(yī)院或社保局渠道申請(qǐng)，審核通過(guò)后即可享受更高比例的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇，減輕長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)。