需滿足特定條件、準(zhǔn)備齊全材料、通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核
2025年在江蘇南通辦理門診特殊病種（門特）需參保人符合政策規(guī)定的特定疾病范圍，提交真實(shí)有效的醫(yī)療證明和個(gè)人身份材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后方可享受相應(yīng)待遇。
一、辦理?xiàng)l件
病種范圍
僅限醫(yī)保政策規(guī)定的慢性病或重大疾病，例如惡性腫瘤、尿毒癥等。
以下為2025年南通市門特部分病種覆蓋范圍：病種類別 包含疾病示例 保障程度 重大疾病 惡性腫瘤、腎移植術(shù)后 高額費(fèi)用報(bào)銷 慢性病 糖尿病、高血壓Ⅲ期 長期用藥保障 罕見病 漸凍癥、血友病 特殊藥品覆蓋 參保要求
- 醫(yī)保狀態(tài)：須參加南通市職工或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且繳費(fèi)正常。
- 戶籍限制：非戶籍人口需持有南通市居住證滿6個(gè)月。
病情標(biāo)準(zhǔn)
需二級(jí)以上醫(yī)院出具確診證明，病情需符合《江蘇省門診特殊病種診療規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)。
二、申請(qǐng)材料清單
身份證明文件
- 參保人身份證原件及復(fù)印件
- 醫(yī)保卡或電子醫(yī)保憑證
醫(yī)療證明文件
- 診斷材料：加蓋醫(yī)院公章的疾病診斷書、病理報(bào)告或檢查單
- 病歷資料：近1年內(nèi)的完整門診/住院病歷
其他材料
- 委托辦理需提供受托人身份證及書面授權(quán)書
- 異地就醫(yī)者需補(bǔ)充備案表
三、辦理流程詳解
材料提交
- 渠道：南通醫(yī)保服務(wù)大廳、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或“南通醫(yī)保”APP
- 時(shí)效：受理后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核
審核流程
醫(yī)保局組織專家對(duì)病情材料復(fù)核，重點(diǎn)驗(yàn)證疾病與政策匹配性。結(jié)果通知
- 審核通過：簽發(fā)《門特待遇認(rèn)定書》，即時(shí)生效
- 未通過：書面說明原因并允許補(bǔ)充申訴
四、待遇享受規(guī)則
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
費(fèi)用類型 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 藥品費(fèi)用 85%-92% 75%-85% 檢查費(fèi)用 80%-90% 70%-80% 治療費(fèi)用 85%-95% 75%-88% 使用管理
- 限定2家定點(diǎn)醫(yī)院就診，每年可申請(qǐng)變更1次
- 用藥需遵循醫(yī)保目錄，超范圍費(fèi)用自理
政策執(zhí)行以當(dāng)年南通市醫(yī)療保障局公布細(xì)則為準(zhǔn)，建議辦理前通過12393醫(yī)保熱線或基層服務(wù)站核實(shí)最新要求。參保人應(yīng)確保材料真實(shí)性，違規(guī)申請(qǐng)將取消待遇并承擔(dān)法律責(zé)任。