55個病種，2類分類管理
2025年廣東汕頭特殊病種申請需通過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷認(rèn)定→提交材料→醫(yī)保系統(tǒng)備案流程，覆蓋55個病種，分為I類（19種）和II類（36種），職工與居民醫(yī)保支付比例最高分別為85%和75%，備案通過后當(dāng)日享受待遇。
一、申請條件與病種范圍
參保要求
- 汕頭市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且正常繳費(fèi)。
- 病種需符合《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》，涵蓋惡性腫瘤、血友病、慢性腎功能不全等55個病種。
病種分類與待遇
分類 病種數(shù)量 支付比例（職工/居民） 支付限額 有效期 I類 19種 85% / 75% 部分病種無限額，其余按月支付不結(jié)轉(zhuǎn) 2年或長期 II類 36種 70%-75% 按月支付，當(dāng)月限額可結(jié)轉(zhuǎn)至當(dāng)年 1-2年或長期
二、申請材料與流程
必備材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證/社保卡、近期1寸免冠照片。
- 醫(yī)療證明：二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書、病歷資料（出院記錄、檢查報告等）。
- 申請表：《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請表》（醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取或“廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”下載）。
辦理流程
- Step 1：醫(yī)院診斷
到本市二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由備案醫(yī)師填寫《診斷證明》和申請表，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。 - Step 2：提交申請
攜帶材料到醫(yī)院醫(yī)保辦或所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交，支持線下窗口或“粵省事”APP線上上傳。 - Step 3：備案生效
審核通過后，醫(yī)保系統(tǒng)自動備案，當(dāng)日享受待遇，可在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店直接結(jié)算。
- Step 1：醫(yī)院診斷
三、就醫(yī)管理與待遇續(xù)期
就醫(yī)規(guī)定
- 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需選擇具備門特病種治療資格的定點醫(yī)院，II類病種可憑電子處方在定點藥店購藥。
- 異地就醫(yī)：跨省就醫(yī)需提前備案，支付比例按異地政策執(zhí)行（通常比本地低8-15個百分點）。
續(xù)期與變更
- 有效期：血友病、地中海貧血等病種長期有效，惡性腫瘤等病種有效期2年，到期前30天內(nèi)申請續(xù)期。
- 材料更新：續(xù)期需提供近半年病歷或檢查報告，由醫(yī)院重新審核備案。
四、政策咨詢與監(jiān)督
- 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話：駐市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保大廳88760308/88760310，各區(qū)縣分中心電話可通過汕頭市醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢。
- 投訴監(jiān)督：88523106。
特殊病種申請是減輕長期門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要保障，參保人需確保材料齊全、按時續(xù)期，并優(yōu)先選擇二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，以提高備案效率。待遇生效后，合規(guī)費(fèi)用可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，無需墊付。