全年受理

2025年江蘇揚州門診特殊病種申報實行全年受理制度，符合條件的參保人員可隨時申請，無固定截止時間限制，審核通過后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。

一、政策背景與適用范圍

1. 政策依據(jù)2025年江蘇揚州門診特殊病種政策依據(jù)《關(guān)于統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保險和生育保險有關(guān)政策的通知》等文件制定，旨在規(guī)范門特準(zhǔn)入與鑒定管理，保障參保人員合法權(quán)益。

2. 特殊病種定義門診特殊病種（簡稱"門特"）指診斷明確、治療周期長、醫(yī)療費用高，需在門診長期治療的疾病。揚州門特分為一類與二類，一類包括惡性腫瘤、血液透析、血友病、肝移植、腎移植；二類包括高血壓合并靶器官重度損害、糖尿病合并并發(fā)癥、冠心病、中風(fēng)后遺癥、慢性肝炎和肝硬化（失代償期）、肺結(jié)核、慢性腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森氏病等。

3. 適用人群 適用于揚州市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需經(jīng)定點醫(yī)院鑒定符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

二、申請條件與材料準(zhǔn)備

1. 申請條件 參保人員需符合門特定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，如惡性腫瘤需病理報告或臨床治療證據(jù)，血液透析需腎功能指標(biāo)達到尿毒癥標(biāo)準(zhǔn)，高血壓合并靶器官損害需有心腦腎眼底等受損證據(jù)。具體標(biāo)準(zhǔn)由揚州醫(yī)保專家委員會制定。

2. 所需材料

   • 《揚州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種申請表》（由市區(qū)三級或江都二級定點醫(yī)院主治及以上醫(yī)生填寫、科室負(fù)責(zé)人簽字、醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）；
   • 本人身份證原件及復(fù)印件、社會保障卡原件；
   • 近兩年出院記錄、門診病歷、檢查報告（如CT、MRI、病理報告等）；
   • 社保經(jīng)辦機構(gòu)要求的其他病史資料。

三、申請流程詳解

1. 提交申請 參保人員在定點醫(yī)院領(lǐng)取申請表，由主治醫(yī)生填寫并經(jīng)醫(yī)院審核后，攜帶完整材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，職工醫(yī)?？赏ㄟ^醫(yī)院醫(yī)保辦代為錄入系統(tǒng)。

2. 審核與評估

   • 初審與復(fù)審：由指定醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)師按準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)審核病史材料，簽字確認(rèn)；
   • 醫(yī)院審批：通過后由醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章并錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)；
   • 經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核：醫(yī)保部門定期組織專家復(fù)核，確保鑒定準(zhǔn)確。

3. 結(jié)果反饋與備案 審批通過后，門特資格生效，參保人員可選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，系統(tǒng)自動備案。審批時限一般為15個工作日，線上申請可縮短至1個工作日。

四、待遇與管理

1. 醫(yī)保報銷待遇

   • 起付標(biāo)準(zhǔn)：500元/年（參與家庭醫(yī)生簽約并基層首診降為400元）；
   • 報銷比例：門特費用按住院標(biāo)準(zhǔn)報銷（如血透70%），門慢費用報銷70%且年最高補助2000元；
   • 結(jié)算方式：持社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)院直接刷卡結(jié)算。

2. 定點管理 門特患者需在市區(qū)三級醫(yī)院、農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心或二級及以上定點醫(yī)院就診。如需變更定點，持社?？?/strong>、身份證至門特定點審批醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理，一年最多2次。

3. 年審與續(xù)期門特資格一般長期有效，但部分病種（如精神分裂癥）需定期復(fù)查。政策調(diào)整時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將通知參保人復(fù)核或續(xù)期。

2025年江蘇揚州門診特殊病種申請流程以規(guī)范、高效、便民為核心，通過明確準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、簡化申請材料、優(yōu)化審批流程、提高報銷比例，切實減輕參?；颊哚t(yī)療負(fù)擔(dān)，保障長期門診治療需求，推動醫(yī)保制度公平可持續(xù)發(fā)展。