醫(yī)保目錄外費(fèi)用通常需自費(fèi)承擔(dān)。
在 2025 年安徽宣城，醫(yī)保報銷執(zhí)行國家待遇保障清單確定的基金支付范圍，實(shí)行 “正面清單” 管理，特殊門診目錄外費(fèi)用，如丙類藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目、耗材等費(fèi)用，不再納入報銷，需由患者自行承擔(dān) 。為減少自費(fèi)支出，患者除急診、搶救等特殊情形外，應(yīng)盡量選擇目錄內(nèi)適應(yīng)癥藥品。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供自費(fèi)藥品、耗材及診療項(xiàng)目時，應(yīng)征求患者或其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意 。
（一）醫(yī)保目錄管理
醫(yī)保報銷嚴(yán)格依據(jù)國家規(guī)定的醫(yī)保目錄執(zhí)行，目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等費(fèi)用，按相應(yīng)醫(yī)保政策報銷，目錄外費(fèi)用不納入醫(yī)保報銷范疇 。
- 藥品目錄：分為甲類、乙類和丙類。甲類藥品可全額納入報銷范圍；乙類藥品部分費(fèi)用需患者先行自付，剩余部分按醫(yī)保政策報銷；丙類藥品屬于目錄外藥品，費(fèi)用全部由患者自費(fèi) 。
- 診療項(xiàng)目目錄：明確規(guī)定了可報銷的診療項(xiàng)目，未在目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目，如一些特殊的檢查、治療手段，費(fèi)用需患者自行承擔(dān) 。
- 醫(yī)用耗材目錄：對可報銷的醫(yī)用耗材進(jìn)行界定，像部分高端的進(jìn)口耗材若不在目錄內(nèi)，患者需自費(fèi)購買 。
（二）特殊門診報銷政策
特殊門診不同病種報銷政策有差異，但均針對目錄內(nèi)費(fèi)用報銷，目錄外費(fèi)用需患者自理 。
- 常見慢性病：如高血壓（Ⅱ、Ⅲ 級）、糖尿病等 42 個病種，起付線 200 元 / 年 。一個病種年度報銷限額 2500 元，患兩種及以上的，每增加一個病種，年度報銷限額增加 500 元，年度最高報銷限額 4500 元 。市域內(nèi)報銷比例 60% 。省內(nèi)異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的報銷比例 55%，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員報銷比例 45% 。省外異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的報銷比例 50%，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員報銷比例 40% 。這些報銷均針對符合規(guī)定的目錄內(nèi)費(fèi)用，目錄外費(fèi)用不在此報銷范圍內(nèi) 。
- 部分罕見病：國家《罕見病目錄》中收錄的部分罕見病病種，特殊治療藥品尚未納入基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的，罕見病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合藥品法定適應(yīng)癥或有臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的門診或住院合規(guī)罕見病藥品費(fèi)用，大病保險基金實(shí)行單行支付 。但同樣，若費(fèi)用屬于目錄外范疇，單行支付政策也不適用 。
- 其他特殊慢性病：如戈謝病、肝硬化等 22 個病種，年度報銷限額參照住院 。市域內(nèi)就診起付線、報銷比例參照普通住院政策報銷；省內(nèi)異地就醫(yī)起付線參照市域內(nèi)普通住院，報銷比例在市域內(nèi)普通住院報銷比例基礎(chǔ)上，按照省內(nèi)異地就醫(yī)報銷比例執(zhí)行；省外異地就醫(yī)起付線 2000 元 / 年，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員報銷比例 55%，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員報銷比例 45% 。此報銷也僅針對目錄內(nèi)費(fèi)用，目錄外費(fèi)用需患者自行承擔(dān) 。
（三）特殊情況說明
- 異地就醫(yī)：無論是省內(nèi)還是省外異地就醫(yī)，特殊門診報銷政策在報銷比例和起付線等方面有相應(yīng)規(guī)定，但均以目錄內(nèi)費(fèi)用為基礎(chǔ)進(jìn)行報銷 。如省內(nèi)異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)、省外異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)等不同情況的報銷比例不同，但目錄外費(fèi)用均無法按這些政策報銷 。
- 特殊群體：18 周歲（含）以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見病患者，在省內(nèi)省級或市級婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就診，其醫(yī)藥及專用食品費(fèi)用納入基本醫(yī)保報銷范圍，不設(shè)起付線，報銷比例為 65%，年度報銷限額 2 萬元 。但如果產(chǎn)生目錄外費(fèi)用，也需自行承擔(dān) 。對于國家《第一批罕見病目錄》《第二批罕見病目錄》中收錄的部分罕見病病種，目前特殊治療藥品尚未納入基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的，罕見病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合藥品法定適應(yīng)癥或有臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的門診或住院合規(guī)罕見病藥品費(fèi)用，大病保險基金實(shí)行單行支付，但目錄外費(fèi)用同樣不適用該政策 。
在 2025 年安徽宣城特殊門診中，目錄外費(fèi)用一般無法通過醫(yī)保報銷，患者需自行承擔(dān)?；颊呔歪t(yī)時應(yīng)盡量選用醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目，以減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。