46種病種，全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)
2025年山西陽泉門診慢特病申請(qǐng)執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，涵蓋46種疾病，包括門診特殊疾病和門診慢性病兩類，實(shí)行統(tǒng)一的病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍及互斥規(guī)則，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，符合政策的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種分類
| 類別 | 數(shù)量 | 代表性病種 |
|---|---|---|
| 門診特殊疾病 | 11種 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、重性精神疾病等。 |
| 門診慢性病 | 35種 | 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。 |
2. 準(zhǔn)入核心要求
- 診斷依據(jù)：需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的完整病歷資料，包括診斷證明、檢查報(bào)告（如血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、心腦血管造影）、治療記錄等。
- 動(dòng)態(tài)管理：部分病種需滿足持續(xù)治療條件，如糖尿病需提供連續(xù)6個(gè)月門診病歷及定期檢查報(bào)告；互斥病種（如尿毒癥透析與慢性腎功能不全）不可重復(fù)享受待遇。
二、申請(qǐng)流程與材料
1. 線上申請(qǐng)渠道
- “山西醫(yī)保微信公眾號(hào)”：進(jìn)入“門診慢特病病種申報(bào)”模塊填寫信息并上傳材料。
- 山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳：登錄個(gè)人網(wǎng)廳提交申請(qǐng)，支持代辦人（須為山西省醫(yī)保參保人員）協(xié)助辦理。
2. 申報(bào)材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份證明 | 有效身份證、社保卡/醫(yī)保電子憑證。 |
| 醫(yī)療證明材料 | 診斷證明、完整病歷（住院病歷優(yōu)先）、相關(guān)檢查報(bào)告（如影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果）。 |
| 申請(qǐng)表與承諾書 | 在線填寫《門診慢特病申請(qǐng)表》及《申報(bào)病種證明材料個(gè)人承諾書》。 |
3. 辦理時(shí)限
- 即時(shí)辦結(jié)病種：惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等39種疾病，資料齊全可即時(shí)審批。
- 常規(guī)辦理病種：其他病種受理到辦結(jié)時(shí)限不超過20個(gè)工作日，專家審核時(shí)效為48小時(shí)。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與基金支付
1. 報(bào)銷規(guī)則
- 支付比例：統(tǒng)一按70%報(bào)銷，乙類項(xiàng)目需先按住院政策自付部分費(fèi)用。
- 支付限額：門診特殊疾病不設(shè)單獨(dú)年度限額，按居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額。
2. 待遇疊加與互斥
- 多病種疊加：同時(shí)罹患多種非互斥疾病時(shí)，門診特殊疾病按統(tǒng)籌基金最高限額執(zhí)行，門診慢性病可疊加最高限額病種的50%額度。
- 互斥病種示例：肝硬化（失代償期）與病毒性肝炎、肺源性心臟病與慢性阻塞性肺疾病等不可重復(fù)享受。
四、注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)藥服務(wù)原則上由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，異地就醫(yī)直接結(jié)算病種范圍已擴(kuò)大。
- 監(jiān)管要求：嚴(yán)禁提供虛假材料或超范圍診療，違規(guī)者將按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》處理，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)。
參保人員可通過“山西醫(yī)?！惫俜角啦樵冋J(rèn)定進(jìn)度及結(jié)果，認(rèn)定通過后可自行打印《門診慢特病待遇憑證》，待遇自核準(zhǔn)當(dāng)日起生效。建議優(yōu)先通過住院治療后同步辦理申請(qǐng)，利用完整住院病歷縮短審批周期，確保及時(shí)享受報(bào)銷待遇。