線上線下雙通道申請，15-20個工作日辦結(jié)

2025年云南玉溪門診慢特病及罕見病申請通道已實現(xiàn)線上線下融合，參保人可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP線上辦理，或前往二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保科線下申請，需提交完整病歷材料并通過專家評審，審核通過后即可享受醫(yī)保報銷待遇。

一、申請條件與病種范圍

1. 參保要求

   • 已辦理玉溪醫(yī)保參保手續(xù)并足額繳費(fèi)，且在合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
   • 異地就醫(yī)需先完成異地就醫(yī)備案，并確認(rèn)病種屬于全國跨省直接結(jié)算的10種門診慢特病之一（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等）。

2. 病種范圍

   • 門診慢特病：涵蓋高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等68種疾病，其中職工醫(yī)保與居民醫(yī)保統(tǒng)一病種目錄。
   • 罕見病：需提供基因檢測報告及二級以上醫(yī)院確診證明，納入特殊病種管理，享受更高報銷比例及限額。

二、申請材料清單

三、線上申請流程

1. 平臺登錄
   下載“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP，實名注冊并綁定社?？?，進(jìn)入“門診慢特病申請”專區(qū)。

2. 材料上傳
   按提示上傳身份證、社保卡、病歷、檢查報告等掃描件，填寫《基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇申請表》（需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。

3. 審核與結(jié)果查詢
   提交后系統(tǒng)自動預(yù)審（新增AI材料識別功能），15-20個工作日內(nèi)完成專家評審，結(jié)果通過短信推送，可在APP查詢電子資格憑證。

四、線下申請流程

1. 提交材料
   攜帶全套材料到二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>，填寫申請表并提交，醫(yī)院10日內(nèi)完成初審。

2. 專家評審
   醫(yī)保中心每季度組織專家復(fù)審（3/6/9/12月集中受理），急重癥（如惡性腫瘤）可走“綠色通道”全年受理。

3. 待遇生效
   審核通過后次月起享受待遇，可在醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》。

五、待遇與結(jié)算方式

1. 報銷標(biāo)準(zhǔn)

   • 職工醫(yī)保：門診慢特病起付線300元，支付比例80%，年度最高支付限額5000元；罕見病參照特殊病管理，支付比例可達(dá)90%。
   • 居民醫(yī)保：起付線與職工醫(yī)保一致，支付比例50%-80%，重大疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）報銷比例提升至80%。

2. 結(jié)算方式

   • 本地就醫(yī)：在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，只需支付自付部分。
   • 跨省就醫(yī)：已備案的參保人在全國1300余家定點醫(yī)院可直接結(jié)算10種慢特病費(fèi)用，未開通病種需全額自費(fèi)后回參保地手工報銷。

六、咨詢與監(jiān)督

• 玉溪醫(yī)保咨詢電話：0877-2032951
• 進(jìn)度查詢：登錄“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP“異地就醫(yī)更多查詢”—“門慢特資格”模塊，或前往醫(yī)院醫(yī)?？片F(xiàn)場查詢。

參保人需確保材料真實完整，未按時復(fù)審（部分病種每2年一次）或連續(xù)24個月無合規(guī)費(fèi)用，資格可能被取消。建議通過官方渠道及時更新信息，充分享受醫(yī)保保障。