2025 年海南屯昌縣門(mén)特病在符合條件的民營(yíng)醫(yī)院可以報(bào)銷。
海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾?。ê?jiǎn)稱 “門(mén)特病”）政策適用于城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。只要參保人員所患疾病屬于海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病病種范圍，便可申請(qǐng)?jiān)撀蕴厥饧膊〉拈T(mén)診治療，并按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。若民營(yíng)醫(yī)院是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員在該民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行門(mén)特病治療，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用就能按相應(yīng)比例報(bào)銷。
一、門(mén)特病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和申請(qǐng)流程
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：海南省對(duì)門(mén)特病有明確的病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋多種慢性病、重癥疾病和特殊疾病。例如，像糖尿病、高血壓等慢性病，需達(dá)到一定的病情程度，如糖尿病伴有嚴(yán)重并發(fā)癥等；對(duì)于惡性腫瘤等重癥疾病，需有明確的診斷證明和相關(guān)病歷資料等。具體的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)可在海南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢，或咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 申請(qǐng)流程：參保人員需向門(mén)診慢性特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病認(rèn)定表》一式三份，同時(shí)附上本人近一年內(nèi)二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等相關(guān)材料，并加蓋病案印章。如果參保人員患多種符合門(mén)診慢性特殊疾病的，可根據(jù)病情申請(qǐng)兩個(gè)慢性特殊疾病門(mén)診治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)會(huì)進(jìn)行初步審核，簽署意見(jiàn)并加蓋公章，于每月 15 日?qǐng)?bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于 10 個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。但對(duì)于器官移植術(shù)后（心臟、腎、肝、肺、骨髓）、心臟瓣膜置換抗凝治療、慢性腎功能衰竭（血液透析、血液灌流和腹膜透析）和泌尿系統(tǒng)震波碎石治療這四類慢性特殊疾病門(mén)診治療申請(qǐng)，符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可即時(shí)辦結(jié)認(rèn)定。
二、醫(yī)保報(bào)銷比例
不同參保類型在不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包含符合條件的民營(yíng)醫(yī)院）的報(bào)銷比例有所不同，具體如下表：
| 參保類型 | 一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) | 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)從業(yè)人員（足額享受醫(yī)保待遇條件） | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān) 90%，參保人員分擔(dān) 10% | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān) 88%，參保人員分擔(dān) 12% | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān) 85%，參保人員分擔(dān) 15% |
| 城鄉(xiāng)居民（足額享受醫(yī)保待遇條件） | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān) 90%，參保人員分擔(dān) 10% | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān) 75%，參保人員分擔(dān) 25% | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān) 65%，參保人員分擔(dān) 35% |
如果參保人員在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，接受慢性特殊疾病健康管理服務(wù)的，所簽約家庭醫(yī)生開(kāi)具符合醫(yī)保規(guī)定的慢性特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例還會(huì)提高 5 個(gè)百分點(diǎn) 。
三、醫(yī)保報(bào)銷范圍
- 藥品范圍：符合《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用可報(bào)銷。門(mén)診慢性特殊疾病患者使用乙類藥品無(wú)需先行自付，使用國(guó)家談判藥品需先行自付 10%（含國(guó)家談判藥品轉(zhuǎn)乙類藥品）。
- 診療項(xiàng)目范圍：納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》的診療項(xiàng)目費(fèi)用，在符合規(guī)定的情況下可以報(bào)銷。例如一些針對(duì)門(mén)特病的檢查項(xiàng)目、治療項(xiàng)目等。
- 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍：符合《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用可報(bào)銷，如普通病房床位費(fèi)等。但像特需病房等超出規(guī)定范圍的則不予報(bào)銷。
四、起付標(biāo)準(zhǔn)
一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不單設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，且與普通門(mén)診、住院合并計(jì)算。具體為二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元。
海南屯昌縣門(mén)特病在符合條件的民營(yíng)醫(yī)院能夠報(bào)銷。參保人員要先確認(rèn)所患疾病屬于門(mén)特病病種范圍，并按流程完成認(rèn)定。在報(bào)銷時(shí)，需留意自己的參保類型對(duì)應(yīng)的報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍以及起付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，以順利享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。