40種
2025年，遼寧盤錦的門診慢特病認(rèn)定工作遵循遼寧省統(tǒng)一的政策框架，以《關(guān)于完善全省門診慢特病保障政策的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2023〕10號）為核心指導(dǎo)文件。該政策確立了全省統(tǒng)一的病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和支付限額，旨在實(shí)現(xiàn)門診慢特病保障的規(guī)范化和公平性。盤錦市作為遼寧省下轄市，其門診慢特病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、病種范圍等關(guān)鍵政策均與省標(biāo)準(zhǔn)保持一致，并依據(jù)省級文件進(jìn)行具體實(shí)施。參保人員需根據(jù)自身疾病情況，準(zhǔn)備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明材料，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向指定的認(rèn)定醫(yī)院提交申請。
一、 病種范圍與目錄
遼寧省已建立統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，該目錄經(jīng)過修訂，目前共包含40個(gè)病種 。盤錦市嚴(yán)格執(zhí)行此省級目錄，確保參保人員享受的病種范圍全省統(tǒng)一。這些病種涵蓋了需要長期在門診治療、費(fèi)用較高的各類慢性及重大疾病。
主要病種類別 省級目錄將病種分為多個(gè)類別，主要包括：
- 重大疾病類：如惡性腫瘤（含部分良性腫瘤）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血等。
- 慢性器官功能衰竭類：如慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）的透析治療、慢性肝功能衰竭失代償期等。
- 嚴(yán)重慢性疾病類：如糖尿病（伴有合并癥或并發(fā)癥）、高血壓（伴有合并癥）、冠心病（心功能不全）、腦卒中（后遺癥）、嚴(yán)重精神障礙（如精神分裂癥、雙相情感障礙等）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病（耐藥性）等。
- 其他特定疾病：如帕金森病、重癥肌無力、苯丙酮尿癥等。
病種認(rèn)定時(shí)限 為提高服務(wù)效率，部分病種實(shí)行即時(shí)認(rèn)定，部分則按月或按季度集中認(rèn)定。
表1：遼寧省門診慢特病部分病種認(rèn)定時(shí)限分類
認(rèn)定類別
辦理頻率
代表性病種
特點(diǎn)
即時(shí)辦理類
隨時(shí)
尿毒癥透析、惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異
病情明確，急需治療，可即時(shí)認(rèn)定并享受待遇
按月辦理類
每月集中
糖尿病、高血壓、冠心病等
每月在固定時(shí)間段內(nèi)申報(bào)和認(rèn)定
按季度辦理類
每季度集中
系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血等
每季度在固定時(shí)間段內(nèi)申報(bào)和認(rèn)定
二、 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與流程
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是判斷參保人員是否符合門診慢特病待遇資格的核心依據(jù)。遼寧省已發(fā)布《遼寧省門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（第一次修訂）》，盤錦市遵照執(zhí)行 。該標(biāo)準(zhǔn)對每個(gè)病種的診斷依據(jù)、病情嚴(yán)重程度、必要的檢查檢驗(yàn)結(jié)果等做出了明確規(guī)定。
申請條件 凡參加盤錦市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）的人員，所患疾病符合遼寧省統(tǒng)一發(fā)布的門診慢特病病種目錄，并達(dá)到相應(yīng)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，均可申請。
所需材料 申請時(shí)通常需要提供以下材料： * 《遼寧省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（可在認(rèn)定醫(yī)院領(lǐng)取或通過線上渠道獲取）。 * 有效的身份證明（身份證或社會(huì)保障卡）原件及復(fù)印件 。 * 與申報(bào)病種相關(guān)的、由二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（部分病種要求三級醫(yī)院）出具的、蓋有病案管理部門紅色印章的住院病歷復(fù)印件或詳細(xì)的門診病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、疾病診斷證明書等醫(yī)學(xué)證明材料 。
- 認(rèn)定流程 認(rèn)定工作通常由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
- 申報(bào)：參保人員在規(guī)定的申報(bào)期內(nèi)，攜帶所需材料到指定的認(rèn)定醫(yī)院進(jìn)行申報(bào) 。
- 初審與認(rèn)定：醫(yī)院的相關(guān)科室專家對申請人的材料進(jìn)行核驗(yàn)和初審，依據(jù)省級認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定 。
- 復(fù)核與確認(rèn)：初審認(rèn)定結(jié)果上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核通過后，即完成資格認(rèn)定。
- 結(jié)果查詢：認(rèn)定結(jié)果通常會(huì)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)官網(wǎng)或相關(guān)平臺(tái)進(jìn)行公示 。
三、 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)示例與調(diào)整
省級認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是具體的、量化的醫(yī)學(xué)指標(biāo)。例如，對于高血壓，標(biāo)準(zhǔn)可能要求經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，并伴有心、腦、腎等靶器官損害的客觀證據(jù)；對于糖尿病，則可能要求確診并伴有糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等合并癥或并發(fā)癥 。值得注意的是，遼寧省已對惡性腫瘤、透析、耐藥性結(jié)核病、乙型肝炎、丙型肝炎、嚴(yán)重精神障礙、腦卒中、糖尿病（合并癥和并發(fā)癥）等8個(gè)病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整，使其更科學(xué)、更符合臨床實(shí)際 。
表2：部分病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)核心要求對比
病種 | 核心診斷依據(jù) | 病情或并發(fā)癥要求 | 主要證明材料 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診 | 處于門診放化療、靶向治療或內(nèi)分泌治療階段 | 病理報(bào)告、出院記錄、治療方案 |
慢性腎功能衰竭(透析) | 臨床診斷為尿毒癥期 | 需要長期規(guī)律進(jìn)行血液透析或腹膜透析 | 腎功能報(bào)告、透析記錄、出院小結(jié) |
糖尿病(合并癥) | 實(shí)驗(yàn)室檢查確診糖尿病 | 合并有糖尿病腎病(III期及以上)、糖尿病視網(wǎng)膜病變(增殖期)、糖尿病足等 | 糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、眼底檢查報(bào)告等 |
高血壓(合并癥) | 診室血壓符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) | 合并有心肌梗死、腦卒中、腎功能不全等 | 心電圖、頭顱CT/MRI、腎功能報(bào)告等 |
2025年遼寧盤錦的門診慢特病認(rèn)定工作已全面納入省級統(tǒng)一規(guī)范管理。參保人員應(yīng)關(guān)注盤錦市醫(yī)保部門發(fā)布的具體申報(bào)通知，了解申報(bào)時(shí)間、地點(diǎn)和要求，準(zhǔn)備齊全符合遼寧省門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（第一次修訂） 的醫(yī)學(xué)證明材料，通過指定的認(rèn)定醫(yī)院完成資格認(rèn)定，以順利享受相應(yīng)的門診慢特病醫(yī)療保障待遇。