2025年福建門診慢特病辦理全面推行省級統(tǒng)籌，5種病種支持跨省直接結(jié)算
自2025年1月1日起，福建省統(tǒng)一規(guī)范門診慢特病保障范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及待遇標(biāo)準(zhǔn)，職工和城鄉(xiāng)居民最多可申報(bào)兩種門診慢特病病種，并新增跨省直接結(jié)算功能，參保人員無需再回參保地報(bào)銷。
一、核心政策調(diào)整
- 1.病種數(shù)量限制職工和城鄉(xiāng)居民最多可申報(bào)兩種門診慢特病病種。2024年12月前已認(rèn)定三種及以上病種的參保人員，需在2024年12月25日前進(jìn)行預(yù)保留病種確認(rèn)。
- 2.病種調(diào)整與細(xì)分原部分病種（如糖尿病并發(fā)癥、尿毒癥透析等）自2025年起細(xì)分為兩種及以上病種，參保人需憑原有病歷或檢查報(bào)告精確選擇變更后的病種。全省統(tǒng)一執(zhí)行《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》，新增阿爾茨海默癥、慢性腎臟病等13個病種。
- 3.跨省直接結(jié)算5種病種支持跨省直接結(jié)算：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療。需先在參保地完成病種待遇資格認(rèn)定，并辦理跨省異地就醫(yī)備案。
二、辦理流程詳解
1. 病種認(rèn)定與變更
| 辦理方式 | 具體操作 | 適用人群 |
|---|---|---|
| 線上辦理 | 通過“福建醫(yī)療保障”小程序、閩政通APP、E福州APP提交材料 | 普通參保人員 |
| 線下窗口辦理 | 前往屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、認(rèn)定醫(yī)院門診慢特病窗口 | 需現(xiàn)場確認(rèn)或材料不全者 |
| 上門服務(wù) | 行動不便者可申請醫(yī)療專家上門認(rèn)定（如福山區(qū)為腦梗塞患者提供上門服務(wù)） | 特殊困難群體 |
2. 所需材料
- 近期一級以上醫(yī)院住院病歷或診斷證明書
- 兩年內(nèi)連續(xù)治療的門診病歷、化驗(yàn)單/檢查報(bào)告
- 社會保障卡/醫(yī)保電子憑證
3. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 病種類型 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 支付限額 |
|---|---|---|---|
| 門診慢性病 | 500元/年 | 60% | 8000元/年 |
| 門診特殊病 | 與住院合并計(jì)算 | 70% | 與住院合并累計(jì)≤15萬元 |
| 5種跨省結(jié)算病種 | 按參保地政策執(zhí)行 | 按參保地政策 | 按參保地政策 |
三、關(guān)鍵注意事項(xiàng)
- 2024年12月25日前完成預(yù)保留病種確認(rèn)（三種及以上病種參保人） 。
- 2025年第一次門診就醫(yī)前完成病種變更（原糖尿病并發(fā)癥等細(xì)分病種） 。
- 跨省結(jié)算需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP查詢開通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
- 待遇執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”（如藥品目錄按就醫(yī)地，支付比例按參保地） 。
- 低收入人口可隨時申報(bào)認(rèn)定，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院初審后報(bào)縣醫(yī)保中心 。
- 行動不便者可通過“幫辦”“代辦”服務(wù)辦理 。
1.時間節(jié)點(diǎn)
2.異地就醫(yī)
3.特殊群體服務(wù)
2025年福建門診慢特病辦理以省級統(tǒng)籌和數(shù)字化服務(wù)為核心，通過精簡病種數(shù)量、細(xì)分病種目錄、開通跨省結(jié)算，顯著提升參保便利性。普通患者可通過線上平臺快速辦理，特殊群體可享受上門服務(wù)，跨省就醫(yī)報(bào)銷流程大幅簡化。建議參保人及時關(guān)注屬地醫(yī)保局公告，確保政策銜接順利。