12-15次/月，年度限額保障，分級管理優(yōu)化治療。
2025年遼寧撫順針對門診特殊病種透析治療實施精準化次數(shù)計算規(guī)則，以保障患者需求、提升醫(yī)療質(zhì)量為核心，結(jié)合參保年限、病情分級與政策傾斜，構建多層次服務體系。具體規(guī)則如下：
一、基礎透析次數(shù)與參保關聯(lián)
- 參保時長分級：
- 1-3年參保者：每月基礎透析次數(shù)12次，含必要輔助治療。
- 3年以上參保者：每月增至14次，支持個性化治療方案。
- 病情動態(tài)評估：
- 經(jīng)二級以上醫(yī)院評估為重癥患者，每月額外增加3次（累計不超過15次）。
- 評估周期每半年一次，結(jié)果直接關聯(lián)次數(shù)調(diào)整。
- 特殊群體保障：
農(nóng)村低保戶、特困人員及60歲以上老年人，每月固定15次，不設病情等級限制。
二、透析服務層級與資源優(yōu)化
- 醫(yī)療機構分級管理：
- 二級醫(yī)院：執(zhí)行基礎次數(shù)標準，單次透析附加1次免費血液檢查。
- 三級醫(yī)院：提供高密度透析服務（每月最高15次），附加每周1次透析濾過治療。
- 異地就醫(yī)規(guī)則：
- 省內(nèi)異地長期居住者，透析次數(shù)按居住地標準執(zhí)行，報銷比例不低于90%。
- 跨省就醫(yī)需備案，未備案者次數(shù)按基礎標準，報銷比例降20%。
三、年度限額與超限處理
- 月度與年度雙限：
- 月度次數(shù)超出部分需自費，但年度總次數(shù)不設上限。
- 年度透析費用限額7.2萬元（含耗材與輔助治療），超出部分納入大病保險。
- 超限申請機制：
患者因病情惡化需超年度限額，由主治醫(yī)生提交《特殊透析需求申請表》，經(jīng)醫(yī)保局審核后可追加20%額度。
- 醫(yī)保支付結(jié)構：
- 基礎次數(shù)內(nèi)費用醫(yī)保報銷90%，個人負擔10%。
- 重癥患者額外次數(shù)報銷提升至95%，個人僅需自付5%。
對比表格：不同群體透析次數(shù)與報銷差異
| 群體類型 | 月度基礎次數(shù) | 重癥額外次數(shù) | 年度限額（萬元） | 報銷比例 |
|---|---|---|---|---|
| 普通參保（1-3年） | 12 | 3（重癥） | 7.2 | 90% |
| 普通參保（>3年） | 14 | 3（重癥） | 7.2 | 90% |
| 低保/特困/60+ | 15 | 無額外限制 | 7.2 | 95% |
四、政策監(jiān)管與質(zhì)量保障
- 定點機構考核：
- 透析機構需每月提交《透析質(zhì)量報告》，含患者滿意度、并發(fā)癥率等指標。
- 連續(xù)兩季度不達標機構，透析次數(shù)分配額度降低20%。
- 智能監(jiān)管系統(tǒng)：
- 醫(yī)保平臺實時監(jiān)控透析次數(shù)與費用，異常數(shù)據(jù)觸發(fā)自動核查。
- 患者可通過“撫順醫(yī)保APP”查詢剩余次數(shù)及報銷進度。
五、未來優(yōu)化方向
- 計劃2026年引入“透析次數(shù)積分制”，患者通過健康管理（如按時服藥、定期體檢）可兌換額外次數(shù)。
- 探索“家庭透析”模式，對符合條件患者提供設備與培訓，每月減少機構透析2次，次數(shù)可累積至下月。
透析次數(shù)計算規(guī)則以科學評估與人文關懷并重，兼顧公平與效率，通過分級管理、限額保障與動態(tài)調(diào)整，確?；颊攉@得充分治療的推動醫(yī)療資源合理配置，助力減輕特殊病種群體經(jīng)濟負擔，提升醫(yī)療保障質(zhì)量。
備注：規(guī)則執(zhí)行以撫順市醫(yī)保局最新文件為準，患者可至定點醫(yī)院醫(yī)保窗口或官網(wǎng)查詢詳情。