核心規(guī)則：2025年新疆克州職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)時(shí)，其醫(yī)療費(fèi)用主要由 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金 、 個(gè)人賬戶(hù) 和個(gè)人共同承擔(dān)。年度內(nèi)，每位參保人員通過(guò) 普通門(mén)診統(tǒng)籌 和 個(gè)人賬戶(hù) 兩個(gè)渠道累計(jì)可報(bào)銷(xiāo)的最高額度為 4000元 。
該政策旨在通過(guò)增強(qiáng) 門(mén)診共濟(jì)保障 功能，減輕職工醫(yī)保參保人員的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)。
一、資金籌集與賬戶(hù)構(gòu)成
職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障 的資金來(lái)源及個(gè)人賬戶(hù)構(gòu)成如下：
資金來(lái)源
- 所需資金主要通過(guò)調(diào)整 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金 和個(gè)人賬戶(hù)結(jié)構(gòu)來(lái)解決。
- 單位繳納 的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入 統(tǒng)籌基金 ，不再劃入個(gè)人賬戶(hù)。
- 靈活就業(yè)人員 按照單位繳費(fèi)費(fèi)率繳費(fèi)，納入 門(mén)診共濟(jì)保障 范圍，繳費(fèi)期間不設(shè)個(gè)人賬戶(hù)。
個(gè)人賬戶(hù)構(gòu)成
- 在職職工 ：個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入 個(gè)人賬戶(hù) 。
- 退休人員 ： 個(gè)人賬戶(hù) 由 統(tǒng)籌基金 按定額劃入資金，劃入額度為改革時(shí)統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2%。
二、具體使用規(guī)則與待遇標(biāo)準(zhǔn)
（一）普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
當(dāng)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用時(shí)，首先需要扣除 起付線 ，超出部分再按比例報(bào)銷(xiāo)，并受 最高支付限額 限制。
| 報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目 | 一級(jí)醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 |
|---|---|---|---|
| 單次起付標(biāo)準(zhǔn) | 首次就診約30元，第二次起約15元 | 首次就診約80元，第二次起約40元 | 首次就診約130元，第二次起約65元 |
| 單次最高支付限額 | 300元 | 800元 | 1300元 |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 80% | 70% | 60% |
注：以上“起付標(biāo)準(zhǔn)”為首次住院起付線的10%，多次就診后降低至5%計(jì)算所得的預(yù)估值。實(shí)際數(shù)值請(qǐng)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)公布為準(zhǔn)。
對(duì)符合條件的 退休人員 ，其報(bào)銷(xiāo)比例在上述基礎(chǔ)上統(tǒng)一提高5個(gè)百分點(diǎn)。
（二）個(gè)人賬戶(hù)使用范圍
個(gè)人賬戶(hù) 可用于支付以下費(fèi)用：
- 參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
- 在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
- 參保人員本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用。
- 參保人員配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用。
（三）特殊病種門(mén)診保障
對(duì)于治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的部分疾病，其門(mén)診費(fèi)用將被納入 門(mén)診共濟(jì)保障 范圍，實(shí)行更優(yōu)厚的報(bào)銷(xiāo)政策。目前已明確納入保障的病種包括：
- 高血壓
- 糖尿病
- 惡性腫瘤放化療
- 腎透析等
針對(duì)部分適合在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。
（四）特殊藥品使用
經(jīng)診斷需要門(mén)診使用且符合限定疾病范圍的特殊藥品，將按照“三定”（定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定用藥范圍）和“雙通道”管理機(jī)制執(zhí)行，確?；颊哂盟幦^(guò)程受到監(jiān)督并享受相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)政策。
2025年新疆克州的 職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障 制度，通過(guò)設(shè)立分級(jí)診療的報(bào)銷(xiāo)梯度、強(qiáng)化對(duì)退休人員的傾斜支持以及擴(kuò)大特殊病種和藥品的保障范圍，構(gòu)建了一個(gè)多層次、廣覆蓋的門(mén)診保障體系。參保人員應(yīng)充分了解自身 個(gè)人賬戶(hù) 的使用范圍和 統(tǒng)籌基金 的報(bào)銷(xiāo)規(guī)則，在選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)時(shí)綜合考慮報(bào)銷(xiāo)比例和距離等因素，以最大化地利用好這項(xiàng)惠民政策。