《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請表》、身份證明、病歷資料、檢查報告
2025年內(nèi)蒙古興安盟辦理特殊病種需準(zhǔn)備以下材料：經(jīng)二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治及以上醫(yī)師填寫并由醫(yī)保辦審核蓋章的《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請表》；參保人本人身份證或社?？?/strong>（未成年人提供戶口本）；近三個月至半年內(nèi)的門診病歷或住院病歷（含出院小結(jié)）；疾病診斷證明（需主治醫(yī)師及以上簽字并加蓋醫(yī)院公章）；相關(guān)檢查檢驗(yàn)報告（如病理報告、影像學(xué)報告、生化指標(biāo)等）；近期1寸免冠照片2張。
一、核心申請材料清單
1. 基礎(chǔ)身份與參保材料
| 材料類型 | 具體要求 | 適用對象 |
|---|---|---|
| 身份證/社?？?/strong> | 原件及復(fù)印件，需在有效期內(nèi) | 所有參保人 |
| 戶口本 | 未成年人需提供，監(jiān)護(hù)人頁及本人頁復(fù)印件 | 18周歲以下參保人員 |
| 照片 | 1寸免冠近照2張，底色無特殊要求 | 首次申請人員 |
2. 醫(yī)療診斷與病歷材料
| 材料類型 | 具體要求 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請表》 | 由二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治及以上醫(yī)師填寫，需注明診斷結(jié)果、治療方案，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保科審核蓋章 | 表格需完整填寫，不得涂改 |
| 疾病診斷證明 | 需明確病種名稱、診斷依據(jù)，由主治醫(yī)師及以上簽字并加蓋醫(yī)院診斷專用章 | 診斷證明開具時間需在申請前3個月內(nèi) |
| 病歷資料 | 門診病歷需包含近3個月的就診記錄；住院病歷需提供出院小結(jié)原件或復(fù)印件 | 復(fù)印件需加蓋醫(yī)院病案室公章 |
| 檢查檢驗(yàn)報告 | 包括病理報告、CT/MRI等影像學(xué)報告、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如血糖、肝腎功能等） | 報告需與診斷病種直接相關(guān) |
二、不同參保類型材料差異
1. 職工醫(yī)保參保人
需額外提供單位在職證明（靈活就業(yè)人員提供參保繳費(fèi)憑證），并選擇一家門診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)院和一家定點(diǎn)藥店，在申請表中注明。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
無需單位證明，直接由戶籍所在地或居住地的社區(qū)/村委會協(xié)助提交材料，優(yōu)先選擇基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）作為就診單位。
三、申請流程與材料提交
1. 材料準(zhǔn)備與初審
參保人攜帶上述材料到選定的二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?，由醫(yī)院組織醫(yī)療專家進(jìn)行初步鑒定，審核材料完整性與真實(shí)性。
2. 審核與備案
初審?fù)ㄟ^后，醫(yī)院將材料上傳至內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保信息化平臺，盟級醫(yī)保部門每季度末組織專家委員會集中評審，評審?fù)ㄟ^后生成《特殊病種門診專用病歷》，參保人可在次月起享受待遇。
3. 注意事項(xiàng)
- 材料不全需在5個工作日內(nèi)補(bǔ)齊，逾期將影響當(dāng)季度評審；
- 異地就醫(yī)人員需額外提供異地安置證明或轉(zhuǎn)診審批單；
- 特殊病種待遇需每年復(fù)核，復(fù)核時需提供最新病歷及檢查報告。
參保人需確保提交的所有材料真實(shí)有效，通過審核后可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診特殊病種相關(guān)費(fèi)用報銷，減輕長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議申請前通過興安盟醫(yī)療保障局官網(wǎng)或咨詢電話確認(rèn)最新政策細(xì)節(jié)，避免因材料遺漏延誤辦理。