3-6份材料
在2025年內(nèi)蒙古烏蘭察布申請門特病（門診特殊慢性?。┬铚?zhǔn)備身份證明、醫(yī)療證明、申請表等核心材料，具體包括個人基本資料、疾病診斷證明、近期檢查報告及其他補(bǔ)充材料，不同病種可能存在細(xì)微差異。
（一）基礎(chǔ)申請材料
身份證明文件
申請人需提供身份證原件及復(fù)印件（正反面），醫(yī)?？ɑ蛏绫？?/strong>（需為烏蘭察布市參保狀態(tài)）。若委托他人代辦，需額外提供代辦人身份證及授權(quán)委托書。未成年人需提供戶口簿及監(jiān)護(hù)人身份證。門特病申請表
填寫《烏蘭察布市門診特殊慢性病申請表》，需由參保人本人簽字，表格可從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>獲取或通過烏蘭察布市醫(yī)保局官網(wǎng)下載。表中需明確填寫申請病種（如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等）及病史簡述。
（二）疾病相關(guān)證明材料
診斷證明與病歷
需提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章），并附住院病歷復(fù)印件或門診病歷原件。病歷需包含確診時間、治療方案、病情描述等關(guān)鍵信息。表：不同病種病歷要求對比
病種類型 病歷要求 特殊說明 惡性腫瘤 病理報告、放化療記錄 需提供近1年內(nèi)治療記錄 糖尿病 空腹血糖、糖化血紅蛋白檢測報告 至少2次不同日期檢測結(jié)果 器官移植術(shù)后 手術(shù)記錄、抗排異用藥方案 需移植醫(yī)院出具證明 檢查檢驗報告
提供近6個月內(nèi)的相關(guān)檢查報告，如化驗單、影像學(xué)報告（CT、MRI）、病理報告等。例如：冠心病需提供心電圖、心臟造影報告；腎病綜合征需提供尿常規(guī)、腎功能檢查。
（三）其他補(bǔ)充材料
照片與居住證明
1寸免冠照片2張（底色無特殊要求），異地居住人員需提供居住證或社區(qū)居住證明。特殊病種附加材料
- 精神類疾病：需精神專科醫(yī)院出具的病情評估表及長期用藥記錄。
- 罕見病：需提供省級以上醫(yī)院的基因檢測報告或專家會診意見。
表：材料提交方式與時效
材料類型 提交方式 處理時效 紙質(zhì)材料 醫(yī)保經(jīng)辦窗口、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/td> 15個工作日 電子材料 烏蘭察布醫(yī)保APP、官網(wǎng) 10個工作日
申請門特病需確保材料真實完整，醫(yī)保部門將通過醫(yī)療專家評審核實病情，通過后可享受門診費(fèi)用報銷待遇，建議提前咨詢0474-12393醫(yī)保服務(wù)熱線確認(rèn)細(xì)節(jié)。