身份證、社?？?、診斷證明、病歷資料、近期1寸免冠照片
2025年河北衡水門診特殊病種（門特）待遇認(rèn)定需提交涵蓋身份驗(yàn)證、醫(yī)療證明及申請(qǐng)表格等核心材料，具體要求根據(jù)病種類型及參保情況有所不同。以下為詳細(xì)分類說明：
一、基礎(chǔ)必備材料
身份證明文件
- 身份證原件及復(fù)印件：申請(qǐng)人需提供有效身份證件，代辦情況下還需提交代辦人身份證件。
- 社?？ɑ蜥t(yī)保手冊(cè)：需提供參保憑證，確認(rèn)申請(qǐng)人符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保資格。
醫(yī)療診斷證明
- 診斷證明書：須由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，明確標(biāo)注疾病名稱及病情。
- 檢查報(bào)告：包括病理報(bào)告、影像學(xué)檢查（如CT、MRI）、血液檢測(cè)等輔助診斷材料。
- 病歷資料：門診病歷、住院記錄、治療方案及用藥清單。
二、病種專項(xiàng)材料
不同門特病種需補(bǔ)充特定證明材料，常見病種要求如下：
| 病種類型 | 補(bǔ)充材料 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、放化療記錄、術(shù)后復(fù)查報(bào)告 |
| 糖尿病/高血壓三期 | 血糖/血壓監(jiān)測(cè)記錄、并發(fā)癥診斷證明（如眼底病變、腎功能報(bào)告） |
| 器官移植術(shù)后 | 手術(shù)記錄、抗排異治療用藥清單、定期復(fù)查結(jié)果 |
| 慢性肝炎/肝硬化 | 病毒載量檢測(cè)、肝功能報(bào)告、超聲或CT影像 |
三、申請(qǐng)表格及時(shí)間要求
申請(qǐng)表格
- 《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：需完整填寫并加蓋醫(yī)院公章。
- 《門診特定病種就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)表》：選定一家定點(diǎn)醫(yī)院及藥店。
申請(qǐng)時(shí)間
首次申請(qǐng)需在每季度最后一個(gè)月15日之前提交材料，逾期將延至下一季度受理。
四、其他注意事項(xiàng)
- 照片要求：近期1寸免冠彩色照片（背景色不限），用于檔案留存。
- 特殊人群材料：殘疾證、低保證等可減免部分費(fèi)用的證明。
- 線上辦理：通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保APP或公眾號(hào)上傳電子版材料，線下提交原件復(fù)核。
材料真實(shí)性直接影響審批結(jié)果，建議提前咨詢醫(yī)院醫(yī)?？苹蛘?wù)服務(wù)中心獲取最新清單。部分材料需原件與復(fù)印件同步提交，復(fù)印件需清晰可辨。若涉及異地就醫(yī)，需額外提供轉(zhuǎn)診證明或備案記錄。辦理過程中如遇材料缺失，可在10個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)交，超期視為自動(dòng)放棄申請(qǐng)。