4類核心材料

2025年陜西延安申請特殊病種需準(zhǔn)備身份與醫(yī)保憑證、申請表、病歷資料、檢查報告四大類材料，具體包括有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，線下申報需填寫《延安市門診慢特病病種待遇認定申請表》，近兩年二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院病歷復(fù)印件（無住院病歷的需近兩年兩次門診病歷及診斷證明），以及相關(guān)檢查、化驗報告單。

一、基礎(chǔ)材料清單

1. 身份與醫(yī)保憑證

• 有效身份證件：身份證原件或復(fù)印件，未成年人可提供戶口簿。
• 醫(yī)保憑證：醫(yī)保電子憑證（通過“延安醫(yī)?！蔽⑿殴娞柤せ睿┗蛏鐣Ｕ峡ㄔ皬?fù)印件。

2. 申請表

• 線下申報：需填寫《延安市門診慢特病病種待遇認定申請表》，可在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口領(lǐng)取或通過“延安市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)下載。
• 線上申報：無需紙質(zhì)申請表，通過“延安醫(yī)保”微信公眾號小程序填寫信息并提交。

二、醫(yī)療證明材料

1. 病歷資料

2. 檢查與化驗報告

• 必選材料：與申報病種相關(guān)的檢查、化驗報告單，如CT、MRI、病理報告、血液生化指標(biāo)等（需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具）。
• 補充材料：往年相關(guān)住院或門診病歷可一并提交，輔助證明病情連續(xù)性。

三、特殊情形補充材料

1. 異地就醫(yī)人員

市外治療需提供治療醫(yī)院出具的《延安市特殊藥品用藥申請表》（需主治醫(yī)師簽字、醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章），以及住院病歷復(fù)印件、門診病歷原件、診斷證明原件。

2. 即時申報病種

惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析等即時申報病種，需額外提供近期治療方案或處方，確保待遇即時生效。

四、材料注意事項

1. 真實性與完整性

所有材料需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具，復(fù)印件需加蓋醫(yī)院公章；診斷證明需明確疾病名稱、診斷依據(jù)及主治醫(yī)師簽字。

2. 時效要求

病歷及檢查報告需在近兩年內(nèi)出具，超出時效的需補充近期復(fù)查資料。

3. 線上申報規(guī)范

通過“延安市門診慢特病申報”小程序上傳材料時，需確保掃描件清晰（文件格式為JPG或PDF，單個文件不超過5MB）。

參保人員可通過線上小程序或線下醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交材料，申報后可實時查詢審核進度。材料齊全且符合要求的，一般自受理之日起20個工作日內(nèi)完成認定，認定通過后即可享受相應(yīng)門診慢特病醫(yī)保待遇，減輕長期治療的經(jīng)濟負擔(dān)。