3個月
2025年江蘇鹽城特殊病種申報采用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定模式，參保人員需在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由副主任以上職稱醫(yī)師進(jìn)行病種認(rèn)定，認(rèn)定成功后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，申報時限一般為病情確診后3個月內(nèi)完成。
一、申報條件與范圍
參保資格
參加鹽城市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，正常繳費(fèi)并處于參保狀態(tài)，均可申請?zhí)厥獠》N認(rèn)定。退役軍人、大中專畢業(yè)生、外市戶口遷入等人員自相關(guān)事由發(fā)生之日起3個月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)，新生兒在出生后3個月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)，均可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。病種范圍
2025年鹽城市特殊病種范圍包括26類38個病種（含治療方式）以及兒童I型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥3個兒童專項病種。主要病種包括：病種類別具體病種惡性腫瘤類
惡性腫瘤（含白血?。?/p>
腎臟疾病類
慢性腎臟?。–KD3-5期）、腎病綜合征
血液疾病類
再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥、血友病
肝臟疾病類
慢性乙型肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化
神經(jīng)系統(tǒng)類
腦卒中恢復(fù)期（2年內(nèi)）、帕金森病、重癥肌無力
自身免疫類
系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕病、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合癥
精神疾病類
精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁癥（經(jīng)過專科住院治療）等
二、申報材料與流程
申報材料
參保人員申請?zhí)厥獠》N認(rèn)定需準(zhǔn)備以下材料：- 本人身份證原件及復(fù)印件
- 社會保障卡原件及復(fù)印件
- 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書
- 相關(guān)的檢查報告、化驗(yàn)單等醫(yī)學(xué)證明材料
- 近兩年內(nèi)的出院記錄（出院小結(jié)）
- 其他與申報病種相關(guān)的病史資料
申報流程
特殊病種申報遵循"誰受理、誰認(rèn)定、誰錄入、誰負(fù)責(zé)"的原則，具體流程如下：流程環(huán)節(jié)具體要求責(zé)任主體申請受理
參保人員攜帶完整材料至定點(diǎn)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
醫(yī)師認(rèn)定
副主任以上職稱醫(yī)師審核材料并對照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
認(rèn)定責(zé)任醫(yī)師
信息錄入
將認(rèn)定結(jié)果及時錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
待遇享受
認(rèn)定通過后即可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)待遇
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
參保人員可選擇線上或線下兩種申報方式。線下需前往二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料；線上可通過"鹽城市醫(yī)保"微信公眾號或"江蘇醫(yī)保云"APP進(jìn)行網(wǎng)上申報。
三、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與管理
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
特殊病種認(rèn)定需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：- 診斷明確，有三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的明確診斷
- 病情相對穩(wěn)定，適合在門診治療
- 費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對較重，比住院治療更方便經(jīng)濟(jì)
- 符合國家和省規(guī)定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)
認(rèn)定醫(yī)師會根據(jù)參保人員的病史資料、檢查結(jié)果等綜合判斷，必要時要求參保人員做進(jìn)一步檢查以確保診斷準(zhǔn)確性。
動態(tài)管理
特殊病種實(shí)行動態(tài)準(zhǔn)入和退出機(jī)制：- 建立定期復(fù)評機(jī)制，對享受待遇人員進(jìn)行跟蹤管理
- 對病情發(fā)生變化或不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的人員，及時取消待遇資格
- 對違規(guī)認(rèn)定行為，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師責(zé)任
- 完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，將診斷、檢查、治療、用藥等納入監(jiān)控范圍
管理措施實(shí)施方式監(jiān)管重點(diǎn)實(shí)名制管理
加強(qiáng)享受待遇人員身份核驗(yàn)
防止冒名頂替
定期復(fù)評
每年或每兩年進(jìn)行一次病情評估
病情變化情況
智能監(jiān)控
利用信息化手段進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測
醫(yī)療行為規(guī)范性
協(xié)議管理
將門特管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議
服務(wù)質(zhì)量和合規(guī)性
四、待遇保障與結(jié)算
待遇標(biāo)準(zhǔn)
2025年鹽城市特殊病種待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：- 職工醫(yī)保：在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷90%，二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷80%
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷70%，其他級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院比例執(zhí)行
- 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，與住院共用年度限額
- 職工醫(yī)保年度最高支付限額為53萬元
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高支付限額為全市上年度居民人均可支配收入8倍
就醫(yī)結(jié)算
參保人員享受特殊病種待遇的就醫(yī)結(jié)算方式：- 在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行劃卡就診、即時結(jié)報
- 可自愿選擇在本地或市內(nèi)其他縣（市、區(qū)）縣級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)
- 跨市就醫(yī)需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，報銷比例相應(yīng)降低10個百分點(diǎn)
- 憑選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外配處方可在定點(diǎn)零售藥店配藥并直接結(jié)算
就醫(yī)類型結(jié)算方式報銷比例注意事項市內(nèi)就醫(yī)
劃卡即時結(jié)算
按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別確定
需在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
跨市就醫(yī)
先墊付后報銷
降低10個百分點(diǎn)
需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)
定點(diǎn)藥店
憑處方直接結(jié)算
與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同
需醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方
異地就醫(yī)
備案后直接結(jié)算
按異地就醫(yī)政策
需提前辦理備案
2025年江蘇鹽城特殊病種申報方式體現(xiàn)了便民高效、規(guī)范管理、精準(zhǔn)保障的特點(diǎn)，通過定點(diǎn)認(rèn)定、動態(tài)管理、智能監(jiān)控等措施，確保符合條件的參保人員及時享受待遇，同時有效防范醫(yī)保基金風(fēng)險，切實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。