5大類核心材料及電子備案表
2025年陜西寶雞門診特殊病種（門特）申請(qǐng)需提交身份證明、醫(yī)療診斷證明、醫(yī)保憑證、申請(qǐng)表和補(bǔ)充材料五類資料，材料需通過線上平臺(tái)或線下窗口同步核驗(yàn)。
一、身份與戶籍文件
- 申請(qǐng)人證件
- 身份證原件及復(fù)印件（非寶雞戶籍需附加居住證）
- 戶口簿索引頁與個(gè)人頁（集體戶口提供加蓋公章的戶籍證明）
- 代辦要求
- 委托書公證原件（非直系親屬代辦時(shí)需提供）
- 代辦人身份證原件與復(fù)印件
二、醫(yī)療診斷證明材料
- 基礎(chǔ)醫(yī)療文件
- 二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章和醫(yī)師簽章）
- 住院病歷（含入院/出院記錄、病理報(bào)告）或≥6個(gè)月門診治療記錄
- 病種專項(xiàng)材料
表：常見門特病種對(duì)應(yīng)檢測(cè)要求病種類別 必需檢測(cè)項(xiàng)目 報(bào)告時(shí)效要求 惡性腫瘤 病理活檢報(bào)告+影像學(xué)資料 ≤3個(gè)月 慢性腎衰竭 腎小球?yàn)V過率報(bào)告+血檢 ≤1個(gè)月 嚴(yán)重精神障礙 ?？漆t(yī)院評(píng)估量表 ≤6個(gè)月
三、醫(yī)保參保憑證
- 本地參保人員
- 社?？ㄔ皬?fù)印件
- 醫(yī)保繳費(fèi)記錄（可通過“陜西醫(yī)保”APP自動(dòng)核驗(yàn)）
- 異地參保備案
- 參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)出具的備案回執(zhí)單
- 跨省結(jié)算承諾書（需手寫簽字）
四、申請(qǐng)文書表格
- 核心表格
- 《寶雞市門診特殊病種申請(qǐng)表》（窗口領(lǐng)取或政務(wù)網(wǎng)下載）
- 醫(yī)師填寫的治療方案確認(rèn)頁（含用藥清單和預(yù)計(jì)療程）
- 輔助文件
- 低收入證明（申請(qǐng)費(fèi)用減免時(shí)需民政部門蓋章）
- 電子檔案授權(quán)書（默認(rèn)開通線上材料庫權(quán)限）
五、動(dòng)態(tài)補(bǔ)充材料
- 政策更新項(xiàng)（2025年新增）
- 基因檢測(cè)報(bào)告（靶向藥物治療申請(qǐng)必需）
- 數(shù)字化健康檔案接入碼（社區(qū)醫(yī)院可申領(lǐng)）
- 復(fù)核材料
- 年度復(fù)檢預(yù)約單（有效期屆滿前30日提交）
- 治療方案變更說明（需主診醫(yī)師簽字確認(rèn)）
2025年寶雞門特辦理已全面推行電子化預(yù)審，建議通過 “秦務(wù)員”APP 門特專區(qū) 提前上傳材料，系統(tǒng)將在 5 個(gè)工作日內(nèi)反饋核驗(yàn)結(jié)果，未通過者需根據(jù)提示補(bǔ)交 加蓋公章的紙質(zhì)版本 至參保地醫(yī)保窗口。