全年隨時(shí)申報(bào)，隨時(shí)受理。
2025年甘肅定西門診特殊病種申報(bào)時(shí)間已確定為全年隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理，參保人員符合條件即可到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，無集中申報(bào)時(shí)段限制，認(rèn)定通過后當(dāng)月即可享受醫(yī)保待遇。
一、申報(bào)對(duì)象與條件
參保人員范圍
- 參加定西市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，罹患門診慢特病且達(dá)到病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，均可申報(bào)。
- 每人最多可申報(bào)兩種門診慢特病，以最高病種限額加500元為年度累計(jì)支付上限。
病種范圍
- 職工醫(yī)保病種由36種增至67種，居民醫(yī)保由60種增至68種。
- 病種分為Ⅰ類（全省統(tǒng)一63種）和Ⅱ類（定西市增補(bǔ)5種），涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、尿毒癥透析等高發(fā)、高費(fèi)用疾病。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并出具相關(guān)病歷資料和診斷證明。
- 認(rèn)定依據(jù)《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限》，復(fù)審期限除長期外統(tǒng)一從2025年1月起重新計(jì)算。
二、申報(bào)流程與材料
申報(bào)渠道
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：全市具有認(rèn)定資格的二級(jí)及以上醫(yī)院醫(yī)?？苹蜷T診慢特病辦理窗口。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：參保地醫(yī)保中心服務(wù)窗口，部分支持線上提交或電話預(yù)約。
所需材料
- 有效身份證件及社?？?/strong>復(fù)印件。
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書、住院病歷或門診病歷及相關(guān)檢查報(bào)告。
- 填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》。
審核與認(rèn)定
- 提交后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，一般5-10個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。
- 認(rèn)定通過后，當(dāng)月起享受待遇，未通過可補(bǔ)充材料或申訴。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保85%-90%，居民醫(yī)保70%-80%。
- 10種高費(fèi)用病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等）職工報(bào)銷90%，居民80%。
支付限額
- 不同病種有不同年度支付限額，按月平均值乘以當(dāng)年剩余月份計(jì)算。
- 多病種申報(bào)以最高病種限額加500元為累計(jì)上限。
支付范圍
- 包括藥品、檢查、治療、特殊材料等符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用。
- 長處方管理：病情穩(wěn)定者可一次開具12周用藥量。
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
報(bào)銷比例 | 85%-90% | 70%-80% |
高費(fèi)用病種 | 90% | 80% |
申報(bào)病種數(shù)量 | 最多2種 | 最多2種 |
支付限額計(jì)算 | 最高+500元 | 最高+500元 |
復(fù)審周期 | 按病種 | 按病種 |
長處方最長 | 12周 | 12周 |
四、復(fù)審與變更
復(fù)審規(guī)定
- 除長期復(fù)審病種外，需在復(fù)審期限截止日前3個(gè)月內(nèi)提出申請(qǐng)，逾期未復(fù)審將停止待遇。
- 復(fù)審期間原待遇繼續(xù)享受。
病種變更
- 病情變化需新增或變更病種，應(yīng)重新申請(qǐng)認(rèn)定。
- 當(dāng)年已發(fā)生費(fèi)用的病種不可變更，未發(fā)生費(fèi)用可變更。
跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移
- 省內(nèi)轉(zhuǎn)移：待遇資格隨參保關(guān)系轉(zhuǎn)移，無需重新認(rèn)定。
- 跨省轉(zhuǎn)移：原待遇終止，需按轉(zhuǎn)入地政策重新認(rèn)定。
2025年甘肅定西門診特殊病種申報(bào)政策進(jìn)一步優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)全年隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理，極大方便了參保患者享受醫(yī)保待遇。病種范圍擴(kuò)大、報(bào)銷比例提高、支付流程簡化，切實(shí)減輕了重大疾病和慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。復(fù)審與變更機(jī)制靈活，異地就醫(yī)結(jié)算便捷，充分體現(xiàn)了醫(yī)保政策的普惠性和人性化。