1-3種基礎材料+5-8種證明材料
在2025年，遼寧大連居民申請特殊門診需準備身份證明、醫(yī)療證明和申請表等基礎材料，同時根據(jù)不同病種提供針對性診斷證明、檢查報告及費用憑證等，具體要求因疾病類型和醫(yī)保類型有所差異。
一、基礎申請材料
身份證明文件
申請人需提供身份證原件及復印件，非本地戶籍者還需附加居住證或暫住證明。代辦需額外提交代辦人身份證及委托書。醫(yī)保相關憑證
包括醫(yī)?？?/strong>（或社保卡）原件及復印件，參保繳費證明需由大連醫(yī)保局出具近6個月連續(xù)繳費記錄。特殊門診申請表
需在定點醫(yī)院醫(yī)保辦領取或通過大連醫(yī)保局官網(wǎng)下載，填寫后由主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章。
二、病種專項證明材料
慢性疾病類
- 糖尿病：需提供空腹血糖報告（近3個月）、糖化血紅蛋白檢測及并發(fā)癥診斷書
- 高血壓：需24小時動態(tài)血壓監(jiān)測報告、心臟彩超或眼底檢查結果
- 惡性腫瘤：需病理報告、影像學檢查（CT/MRI）及化療/放療方案
表：慢性疾病特殊門診材料時效要求
病種 診斷報告時效 復查材料頻率 特殊要求 糖尿病 3個月內(nèi) 每季度1次 需并發(fā)癥評估 高血壓 6個月內(nèi) 每半年1次 需靶器官損害證明 惡性腫瘤 1個月內(nèi) 按治療周期 需病理編號驗證 特殊治療類
- 腎透析：需腎功能衰竭診斷書、血管造瘺手術記錄及透析方案
- 器官移植：需移植手術記錄、抗排異藥物清單及術后復查報告
- 罕見病：需三級醫(yī)院出具的罕見病診斷證明及基因檢測報告
精神類疾病
需精神專科醫(yī)院副主任以上醫(yī)師出具的診斷證明，近1年住院記錄或門診隨訪記錄，部分病種需心理評估量表結果。
三、補充材料及注意事項
費用相關證明
近1年門診費用清單、藥品發(fā)票及醫(yī)保結算單，自費患者需提供費用明細及經(jīng)濟困難證明。異地就醫(yī)材料
異地居住者需大連醫(yī)保局備案的異地就醫(yī)申請表，及就醫(yī)地定點醫(yī)院出具的醫(yī)療證明。特殊人群材料
- 退休人員：附加退休證復印件
- 低保對象：提供低保證明及近6個月低保發(fā)放記錄
- 殘疾人：提交殘疾證及傷殘等級評定表
表：不同醫(yī)保類型材料差異對比
| 醫(yī)保類型 | 基礎材料 | 額外要求 | 審批時限 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 標準材料 | 單位證明 | 15個工作日 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 標準材料 | 居住證明 | 20個工作日 |
| 靈活就業(yè)人員 | 標準材料 | 繳費流水 | 25個工作日 |
申請特殊門診需根據(jù)具體病種和個人情況準備完整材料，建議提前咨詢大連醫(yī)保局或定點醫(yī)院醫(yī)保辦，確保材料符合2025年最新政策要求，避免因材料不全影響審批進度。