需二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明+39種長(zhǎng)期病種可長(zhǎng)期認(rèn)定
2025年西藏阿里門診特殊病種申請(qǐng)需滿足參保身份（職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、病種范圍（職工34大類49種、居民33大類49種）、診斷標(biāo)準(zhǔn)（二級(jí)及以上醫(yī)院證明）及材料完整（病歷、檢查報(bào)告等）四大核心條件，申請(qǐng)流程包括醫(yī)師診斷、科室復(fù)核、醫(yī)保備案三步，長(zhǎng)期病種認(rèn)定后1年未就診需重新申請(qǐng)。
一、申請(qǐng)核心條件
參保身份要求
- 職工醫(yī)保：西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，需正常繳費(fèi)且處于待遇享受期。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：西藏城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，含低保對(duì)象、特困人員等醫(yī)療救助對(duì)象。
病種范圍限定
醫(yī)保類型 病種數(shù)量 重點(diǎn)病種示例 認(rèn)定有效期 職工醫(yī)保 34大類49種+121種罕見病 惡性腫瘤、器官移植抗排異、糖尿病及并發(fā)癥、慢性高原性心臟病、銀屑病 39種長(zhǎng)期有效（如精神分裂癥、肝硬化），其余1年 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 33大類49種 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、兒童腦癱、艾滋病抗病毒治療、重度骨質(zhì)疏松 部分病種長(zhǎng)期有效，到期需重新認(rèn)定 診斷與材料標(biāo)準(zhǔn)
- 診斷證明：需由二級(jí)及以上醫(yī)院出具《疾病診斷證明》，明確病種名稱及確診依據(jù)（如惡性腫瘤需病理報(bào)告，糖尿病需兩次靜脈血糖檢測(cè)結(jié)果）。
- 病歷資料：近3個(gè)月內(nèi)門診病歷或出院小結(jié)，包含癥狀描述、治療方案及用藥記錄；器官移植患者需額外提供手術(shù)記錄。
- 身份憑證：本人身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證原件及復(fù)印件，委托代辦需提供代辦人身份證。
二、申請(qǐng)流程與注意事項(xiàng)
線下申請(qǐng)步驟
- 醫(yī)師診斷：參保人到定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)應(yīng)?？凭驮\，由主治及以上醫(yī)師填寫《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》并簽名。
- 科室復(fù)核：申請(qǐng)表經(jīng)副主任及以上醫(yī)師復(fù)核簽字，確認(rèn)病種符合準(zhǔn)入條件。
- 醫(yī)保備案：攜帶申請(qǐng)表、診斷證明、病歷等材料到醫(yī)院“一站式”醫(yī)務(wù)審批窗口或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)后生效。
線上申請(qǐng)渠道
登錄西藏自治區(qū)醫(yī)保局官網(wǎng)或“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP，上傳電子材料（診斷證明、檢查報(bào)告掃描件），線上預(yù)審?fù)ㄟ^后到線下核驗(yàn)原件。
關(guān)鍵注意事項(xiàng)
- 異地就醫(yī)：區(qū)外就診需持《認(rèn)定申請(qǐng)表》及檢查材料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院可直接“一站式”受理。
- 待遇失效：長(zhǎng)期有效病種認(rèn)定后，1年內(nèi)未就診且無醫(yī)療費(fèi)用記錄的，再次就醫(yī)需重新申請(qǐng)認(rèn)定。
- 用藥管理：門特用藥開具周期原則上為1個(gè)月，病情穩(wěn)定者可延長(zhǎng)至3個(gè)月，用藥時(shí)間不得與上一次交叉。
符合條件的參保人員按規(guī)定完成申請(qǐng)后，可享受門診特殊病報(bào)銷待遇，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例最高達(dá)90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按繳費(fèi)檔次分別報(bào)銷90%或60%，年度報(bào)銷限額與住院費(fèi)用合并計(jì)算，超出部分可由大病保險(xiǎn)或醫(yī)療救助補(bǔ)充保障。