12-15項
在廣西柳州申請2025年特殊門診需準備身份證明、醫(yī)療證明、申請表等核心材料，具體包括個人基本資料、疾病診斷證明、近期檢查報告及醫(yī)保相關文件，不同病種可能需補充專項材料。
（一）基礎申請材料
身份證明文件
- 申請人身份證原件及復印件（正反面）
- 戶口簿首頁及本人頁復印件（非本地戶籍需提供居住證）
- 近期免冠照片2張（1寸或2寸，底色無特殊要求）
醫(yī)保相關材料
- 醫(yī)?？?/strong>或社會保障卡原件及復印件
- 醫(yī)保繳費記錄（近6個月，可通過醫(yī)保局官網打?。?/li>
- 異地就醫(yī)備案表（非柳州戶籍參保人員需提供）
申請表格
- 《柳州市特殊門診申請表》（需參保單位或社區(qū)居委會蓋章）
- 個人承諾書（聲明材料真實性，需手寫簽名）
（二）醫(yī)療證明材料
疾病診斷證明
- 二級及以上醫(yī)院出具的原始診斷證明（需醫(yī)院公章及醫(yī)師簽名）
- 病歷復印件（含入院記錄、手術記錄等，加蓋病案室章）
檢查報告
- 近3個月內的檢查結果（如血常規(guī)、影像學報告等）
- 特殊病種專項報告（例如腫瘤患者需提供病理報告）
表：不同病種需補充的醫(yī)療材料對比
| 病種類型 | 必查項目 | 可選補充材料 |
|---|---|---|
| 高血壓 | 血壓監(jiān)測記錄、心電圖 | 心臟彩超、眼底檢查報告 |
| 糖尿病 | 血糖檢測記錄、糖化血紅蛋白 | 尿微量白蛋白、神經傳導檢查 |
| 惡性腫瘤 | 病理報告、影像學資料 | 基因檢測報告、化療記錄 |
（三）其他輔助材料
經濟困難證明（如適用）
- 低保證明或特困人員救助證
- 收入證明（由所在單位或街道辦事處出具）
委托代辦材料
- 代辦人身份證原件及復印件
- 授權委托書（需公證或社區(qū)蓋章）
特殊病種附加材料
- 器官移植術后需提供移植手術記錄及抗排異藥物處方
- 精神類疾病需精神?？漆t(yī)院的長期隨訪記錄
申請特殊門診需確保材料真實完整，缺失關鍵文件可能導致審核延遲。建議提前咨詢柳州市醫(yī)保局或通過線上平臺核對清單，以提高辦理效率。