2025年達(dá)州市門診特殊病種申報(bào)覆蓋病種增至35類，線上申報(bào)占比超60%。
參保人員可通過線上平臺或線下窗口提交材料，經(jīng)初審、復(fù)核后，享受門診特殊病種醫(yī)保待遇。申報(bào)流程優(yōu)化后，審核周期縮短至15個(gè)工作日內(nèi)，待遇享受有效期最長3年。
一、申報(bào)條件與病種范圍
基本條件
- 達(dá)州市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員；
- 確診病種屬于《2025年四川省門診特殊病種目錄》內(nèi)（如惡性腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重精神障礙等）；
- 提供二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、檢查報(bào)告等材料。
新增病種與調(diào)整
- 2025年新增慢性阻塞性肺病晚期、兒童孤獨(dú)癥，刪除血友病（納入普通慢性病管理）；
- 部分病種待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整（見下表）：
| 病種 | 年度報(bào)銷限額（元） | 有效期 | 需復(fù)查間隔 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤放化療 | 50,000 | 3年 | 1年 |
| 尿毒癥透析 | 80,000 | 長期 | 無需 |
| 嚴(yán)重精神障礙 | 10,000 | 2年 | 6個(gè)月 |
二、申報(bào)流程與材料
線上申報(bào)
- 登錄“四川醫(yī)保APP”或達(dá)州醫(yī)保公共服務(wù)平臺，上傳：
- 身份證、社保卡電子版；
- 診斷證明（加蓋醫(yī)院公章）；
- 近期檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)資料）。
- 登錄“四川醫(yī)保APP”或達(dá)州醫(yī)保公共服務(wù)平臺，上傳：
線下申報(bào)
- 前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交紙質(zhì)材料；
- 委托代辦需提供授權(quán)書及代辦人身份證。
審核與反饋
- 線上提交后5個(gè)工作日內(nèi)初審，短信通知結(jié)果；
- 線下提交10個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核，可電話查詢進(jìn)度。
三、待遇享受與管理
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：職工醫(yī)保400元/年，居民醫(yī)保200元/年；
- 報(bào)銷比例：職工85%-90%，居民70%-80%（按病種分級）。
動(dòng)態(tài)管理
- 有效期屆滿需重新申報(bào)，部分病種需定期復(fù)查（如上表）；
- 違規(guī)使用待遇將暫停資格并追回基金。
達(dá)州市2025年門診特殊病種政策進(jìn)一步簡化流程、擴(kuò)大覆蓋，通過線上服務(wù)提升效率，同時(shí)強(qiáng)化病種動(dòng)態(tài)管理與基金監(jiān)管。參保人員需關(guān)注病種目錄調(diào)整與材料完整性，確保及時(shí)享受待遇。
