1-3年
2025年甘肅隴南申請(qǐng)門診慢特病需要提供有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》、近半年內(nèi)與所申請(qǐng)病種相符合的住院病歷或醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢資料、門診病歷、相關(guān)檢查資料，以及副主任以上醫(yī)師診斷證明和?？圃\療計(jì)劃等材料，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后方可享受相關(guān)待遇。
一、基本申請(qǐng)材料
身份證明材料 參保人員需提供有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件。身份證與社保卡有人像的一面需復(fù)印在一張紙上，并在頁面空白處寫上聯(lián)系人電話號(hào)碼，以便醫(yī)保部門進(jìn)行身份核實(shí)和后續(xù)聯(lián)系。
申請(qǐng)表格 申請(qǐng)人需填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》，該表格可在認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)保辦獲取。表格需由認(rèn)定醫(yī)院主管醫(yī)師填寫病歷摘要及臨床指征，經(jīng)專家及專家組組長簽字，醫(yī)保辦(科)審核確認(rèn)后方可生效。
病歷資料 初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供符合規(guī)定期限患者本人與所申請(qǐng)病種相符合的住院病歷或醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢資料，以及門診病歷。病歷資料需真實(shí)、完整，能夠清晰反映患者的病情發(fā)展過程和治療情況。
二、醫(yī)療證明材料
診斷證明 需提供副主任以上醫(yī)師出具的診斷證明，證明應(yīng)明確診斷結(jié)果、疾病名稱、嚴(yán)重程度等信息。診斷證明需由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科副主任醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。
檢查資料 申請(qǐng)人需提供與申請(qǐng)病種相關(guān)的檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等輔助檢查資料。不同病種所需的檢查資料有所不同，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需提供RF或抗ccp抗體檢測(cè)結(jié)果、手關(guān)節(jié)X線或B超/核磁檢查結(jié)果；糖尿病需提供血糖監(jiān)測(cè)記錄、糖化血紅蛋白結(jié)果等。
?？圃\療計(jì)劃 需提供由副主任以上醫(yī)師制定的?？圃\療計(jì)劃，包括治療方案、用藥計(jì)劃、隨訪計(jì)劃等內(nèi)容。診療計(jì)劃應(yīng)符合相關(guān)疾病的診療規(guī)范，體現(xiàn)個(gè)體化治療原則。
三、申請(qǐng)流程與認(rèn)定
認(rèn)定機(jī)構(gòu) 隴南市門診慢特病認(rèn)定由具有認(rèn)定資格的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。參保人員罹患門診慢特病需由這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確診，申辦及認(rèn)定也由這些機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。不同縣區(qū)的認(rèn)定機(jī)構(gòu)可能有所不同，申請(qǐng)人需向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門咨詢具體認(rèn)定機(jī)構(gòu)名單。
辦理時(shí)限 認(rèn)定醫(yī)院自受理門診慢特病資料之日起，原則上在15-20個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。醫(yī)院認(rèn)定通過后，將認(rèn)定信息錄入甘肅省醫(yī)療保障信息平臺(tái)，同時(shí)將《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》一份報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，一份醫(yī)院存檔。
結(jié)果查詢 認(rèn)定結(jié)果可在審批資料的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口或縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口查詢。認(rèn)定醫(yī)院向患者出具《甘肅省基本醫(yī)療門診慢特病認(rèn)定審批表》，及時(shí)將門診慢特病病種待遇認(rèn)定結(jié)果告知參保人員。
四、不同病種特殊要求
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 需提供風(fēng)濕專科副主任醫(yī)師以上的診斷證明、?？圃\療計(jì)劃。檢查資料需滿足：RF陽性或抗ccp抗體陽性，且手關(guān)節(jié)X線顯示有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，或B超或核磁顯示3個(gè)及3個(gè)以上關(guān)節(jié)有滑膜炎或骨侵蝕破壞；或RF陰性和ccp抗體均陰性，但手關(guān)節(jié)X線顯示有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，且血沉、C反應(yīng)蛋白均升高。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 需提供患者本人近半年內(nèi)的與所申請(qǐng)病種相符合的住院病歷或醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢資料。檢驗(yàn)資料需包括血常規(guī)、尿常規(guī)，血沉，自身抗體，補(bǔ)體。須滿足抗核抗體陽性大于1:100，ds-DNA、抗SM抗體陽性、抗核小體抗體（ANuA）中必須有一項(xiàng)陽性；C3、C4有一項(xiàng)或兩項(xiàng)降低。
糖尿病伴有并發(fā)癥 需提供患者本人近半年醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢資料。相關(guān)輔助檢查資料需包括住院資料（血糖監(jiān)測(cè)記錄、糖化血紅蛋白結(jié)果、病歷首頁及出院記錄），或提供3次以上門診就診記錄及糖化血紅蛋白、胰島功能結(jié)果。
以下是不同類型門診慢特病申請(qǐng)材料對(duì)比表：
病種類型 | 基本材料 | 特殊檢查資料 | 診斷要求 | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|---|
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 身份證件、申請(qǐng)表、病歷資料 | RF或抗ccp抗體檢測(cè)、關(guān)節(jié)X線或B超/核磁檢查 | 風(fēng)濕?？聘敝魅吾t(yī)師以上診斷 | 每10年 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 身份證件、申請(qǐng)表、病歷資料 | 血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、自身抗體、補(bǔ)體檢測(cè) | 抗核抗體陽性大于1:100等 | 每3-5年 |
糖尿病伴有并發(fā)癥 | 身份證件、申請(qǐng)表、病歷資料 | 血糖監(jiān)測(cè)記錄、糖化血紅蛋白結(jié)果 | ?？浦髦吾t(yī)師以上診斷 | 每1-3年 |
強(qiáng)直性脊柱炎 | 身份證件、申請(qǐng)表、病歷資料 | HLA-B27檢測(cè)、骶髂關(guān)節(jié)X線或MRI檢查 | 副主任以上醫(yī)師診斷 | 每10年 |
惡性腫瘤門診治療 | 身份證件、申請(qǐng)表、病歷資料 | 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查 | 副主任以上醫(yī)師診斷 | 每5年 |
五、待遇享受與變更
待遇標(biāo)準(zhǔn)門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限于當(dāng)年使用，年度不結(jié)轉(zhuǎn)。申報(bào)兩種門診慢特病病種的參保人員，統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為：兩個(gè)病種中最高的限額與定額（500元）之和。不同病種的支付比例和支付限額有所不同，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇標(biāo)準(zhǔn)也存在差異。
病種變更 參保人員確需變更或新增病種的，需重新進(jìn)行病種申請(qǐng)認(rèn)定。除血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析和腹膜透析等10個(gè)病種外，其余病種本年度內(nèi)已產(chǎn)生費(fèi)用的不予變更；本年度未產(chǎn)生費(fèi)用的門診慢特病病種可做變更。
跨省就醫(yī) 已辦理跨省異地就醫(yī)備案，且認(rèn)定通過的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等10個(gè)病種，在就醫(yī)地門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算。因特殊原因未在就醫(yī)地直接結(jié)算的，可回參保地進(jìn)行手工（零星）報(bào)銷。
隴南市門診慢特病申請(qǐng)政策自2025年1月1日起執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，參保人員需準(zhǔn)備齊全相關(guān)材料，通過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定，認(rèn)定通過后即可享受相應(yīng)待遇，不同病種有不同的復(fù)審期限，需按時(shí)進(jìn)行復(fù)審以延續(xù)待遇享受。