7種門診特殊病種、23種門診慢性病種，最高支付限額與住院合并計算，基金支付比例達85%
2025年新疆鐵門關(guān)市門診特殊病種申報政策為符合條件的參保人員提供了更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)，參保人員可根據(jù)自身病情選擇適合的病種進行申報，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，有效減輕長期門診治療的經(jīng)濟負擔(dān)。
一、門診特殊病種申報要求
病種范圍 2025年鐵門關(guān)市門診特殊病種共包括7種，具體為：惡性腫瘤（含白血?。?/strong>、器官移植術(shù)后的門診抗排異性治療、慢性腎功能衰竭、血友病、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、兒童先天性白血病、兒童先天性心臟病。這些病種均為治療周期長、醫(yī)療費用高、需要在門診長期治療的重大疾病。
申報條件 申報門診特殊病種的參保人員需滿足以下條件：已參加鐵門關(guān)市基本醫(yī)療保險；經(jīng)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診患有上述特殊病種之一；需要長期在門診接受治療；病情穩(wěn)定，治療方案明確。
申報材料 申報門診特殊病種需準(zhǔn)備以下材料：《兵團第二師基本醫(yī)療保險門診大病鑒定申請表》一份；申請人社會保障卡或身份證復(fù)印件一份；既往病歷資料（包括住院病歷、檢查報告單、檢驗報告單等復(fù)印件）；一寸照片1張。
申報流程 申報流程分為以下幾個步驟：申請人或被委托人可就近至師市二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室、基層社保所或從微信公眾號"第二師鐵門關(guān)市醫(yī)療保障局"下載領(lǐng)取《申請表》；《申請表》需由二級以上醫(yī)院醫(yī)師進行診斷并填寫診斷意見，科主任根據(jù)《門診大病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》審核簽字后蓋章；攜帶完整材料至城區(qū)社保所（庫爾勒市博斯騰賓館旁）醫(yī)保辦公室辦理；資料齊全，即時辦理備案。
待遇標(biāo)準(zhǔn) 門診特殊病種的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：基金支付比例為85%；年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額與住院合并計算；參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)進行門診特殊病就醫(yī)購藥的，由定點醫(yī)藥機構(gòu)與參保人員進行直接結(jié)算，參保人員只需按政策規(guī)定支付應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。
二、門診慢性病種申報要求
病種范圍 2025年鐵門關(guān)市門診慢性病種共包括23種，具體為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺源性心臟病、高血壓Ⅱ期及以上、腦血管意外后并發(fā)癥及后遺癥、肝硬化、慢性病毒性肝炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、糖尿病合并并發(fā)癥、腎病綜合癥、精神病、再生障礙性貧血、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進癥/甲狀腺功能減退癥、帕金森氏綜合癥、癲癇、慢性前列腺炎、阿爾茲海默病、重癥肌無力、風(fēng)濕性心臟病、耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)、結(jié)核病。
申報條件 申報門診慢性病種的參保人員需滿足以下條件：已參加鐵門關(guān)市基本醫(yī)療保險；經(jīng)二級及以上定點醫(yī)院住院后確診患有上述慢性病種之一；需要長期在門診接受治療；病情穩(wěn)定，治療方案明確。
申報材料 申報門診慢性病種需準(zhǔn)備以下材料：《第二師鐵門關(guān)市基本醫(yī)療保險門診慢性病審核表》；申請人社會保障卡或身份證復(fù)印件；相關(guān)病歷資料和檢查報告。
申報流程 申報流程分為以下幾個步驟：參保人員在師市二級及以上定點醫(yī)院住院后，符合門診慢性病病種的，由就診醫(yī)院填報《第二師鐵門關(guān)市基本醫(yī)療保險門診慢性病審核表》；經(jīng)主治醫(yī)生簽署鑒定意見并加蓋科室公章；就診醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>審核簽字并加蓋科室公章，形成鑒定結(jié)果；鑒定結(jié)果經(jīng)公示無異議后，次月可享受待遇；鑒定未通過的，醫(yī)院告知參保人未通過原因；在異地住院的參保人符合門診慢性病標(biāo)準(zhǔn)的，按照屬地管理的原則回參保地醫(yī)院進行申報及審核。
待遇標(biāo)準(zhǔn) 門診慢性病種的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：一個自然年度內(nèi)每種門診慢性病統(tǒng)籌基金最高支付限額1000元；患有兩種及兩種以上慢性病的，年度內(nèi)最高限額為2000元；基本統(tǒng)籌基金支付比例為75%。
三、門診特殊病種與門診慢性病種對比
以下是門診特殊病種與門診慢性病種的主要對比：
對比項目 | 門診特殊病種 | 門診慢性病種 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 7種 | 23種 |
疾病特點 | 重大疾病，治療費用高 | 常見慢性病，需長期治療 |
申報地點 | 二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室、基層社保所 | 二級及以上定點醫(yī)院 |
審核流程 | 二級以上醫(yī)院醫(yī)師診斷，科主任審核 | 主治醫(yī)生簽署意見，醫(yī)院醫(yī)?？茖徍?/p> |
支付比例 | 85% | 75% |
支付限額 | 與住院合并計算 | 單病種1000元/年，多病種2000元/年 |
待遇享受時間 | 即時辦理備案 | 公示無異議后次月享受 |
異地申報 | 可在參保地辦理 | 需回參保地醫(yī)院申報 |
四、特殊人群政策
困難群體 特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童全額資助參保，個人繳費為0元/年；低保對象、返貧致貧人員、低保邊緣家庭中的未成年人（18周歲以下）和老年人（60周歲以上）以及五年過渡期內(nèi)納入監(jiān)測范圍的易返貧致貧人口享受60%的定額資助，個人繳費占比40%，即：160元/年。
異地就醫(yī) 門診特殊病種和門診慢性病種均可實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，參保人員在疆內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時，病種目錄內(nèi)的門診慢特病病種，其待遇認定結(jié)果各統(tǒng)籌地區(qū)互認，參保人員無需再次進行申請、認定即可直接按轉(zhuǎn)入地規(guī)定繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。
長期處方 臨床診斷明確、用藥方案穩(wěn)定、依從性良好、病情控制平穩(wěn)、需長期藥物治療的參保人員，治療門診慢特病的一般常用藥品可開具長期處方，根據(jù)參保人員診療需要，長期處方的處方量一般在4周內(nèi)；根據(jù)門診慢特病特點，病情穩(wěn)定的參保人員可適當(dāng)延長，最長不超過12周，醫(yī)保實行長期處方結(jié)算。
五、申報注意事項
材料準(zhǔn)備 申報材料需真實有效，病歷資料應(yīng)完整反映病情發(fā)展過程和診斷結(jié)果；檢查報告單應(yīng)包含必要的檢查項目和結(jié)果；照片應(yīng)為近期免冠一寸照片。
時間要求 門診特殊病種申報即時辦理備案；門診慢性病種申報需經(jīng)公示無異議后，次月可享受待遇；參保人員應(yīng)在確診后及時申報，以免影響待遇享受。
變更與終止 參保人員有以下情形之一的，終止門診慢特病待遇享受：欺詐騙保等騙取醫(yī)保基金的；經(jīng)查實或復(fù)審不符合門診慢特病待遇認定標(biāo)準(zhǔn)的；主動申請終止門診慢特病待遇享受的；其他應(yīng)予終止門診慢特病待遇享受的情形。
政策銜接 門診慢特病和職工醫(yī)保門診共濟保障、居民醫(yī)保普通門診、高血壓和糖尿病門診用藥保障及"雙通道"管理藥品政策的銜接，各項政策保障費用不相互擠占，可分別享受待遇。
2025年新疆鐵門關(guān)市門診特殊病種和慢性病種申報政策體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性，通過規(guī)范申報流程、明確待遇標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化服務(wù)方式，為參保人員提供了更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)，有效減輕了長期門診治療患者的經(jīng)濟負擔(dān)，提高了人民群眾的獲得感和幸福感。