58種
2025年玉溪市門診慢特病病種目錄覆蓋重大疾病、慢性病及特殊治療需求，參保人員可通過醫(yī)保官網(wǎng)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或線上平臺(tái)查詢具體病種及報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，目錄每年動(dòng)態(tài)更新以匹配臨床需求與醫(yī)保基金承受能力。
一、政策背景與覆蓋范圍
國家與省級(jí)政策銜接
玉溪市門診慢特病目錄嚴(yán)格遵循國家醫(yī)保局《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，并結(jié)合云南省地方病種特點(diǎn)擴(kuò)展。例如，將地方高發(fā)的塵肺病、地方性氟中毒納入保障范圍。病種分類與數(shù)量
2025年目錄共包含58種病種，分為三大類：重大疾病（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療）
慢性疾病（如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病）
特殊治療需求（如血友病、尿毒癥透析）
病種分類對(duì)比表
分類 病種數(shù)量 典型病種示例 報(bào)銷比例（在職職工） 重大疾病 12種 惡性腫瘤、終末期腎病 85%-90% 慢性疾病 34種 高血壓（Ⅲ級(jí)）、糖尿病并發(fā)癥 75%-80% 特殊治療需求 12種 血友病、再生障礙性貧血 80%-85%
二、查詢方式與流程
線上查詢渠道
玉溪市醫(yī)保局官網(wǎng)：提供病種目錄全文下載及智能檢索功能。
“玉溪醫(yī)保”微信公眾號(hào)：菜單欄“慢特病查詢”實(shí)時(shí)更新政策。
云南醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)：支持輸入癥狀關(guān)鍵詞匹配病種及申辦指南。
線下查詢渠道
各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦大廳設(shè)置自助查詢終端。
二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提供目錄手冊(cè)及認(rèn)定申請(qǐng)表。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與動(dòng)態(tài)調(diào)整
報(bào)銷限額與起付線
不同病種設(shè)置年度報(bào)銷上限與起付標(biāo)準(zhǔn)，例如：糖尿病：年度限額3萬元，起付線800元。
惡性腫瘤化療：年度限額15萬元，不設(shè)起付線。
待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比表
病種 年度限額（元） 起付線（元） 在職職工報(bào)銷比例 高血壓（Ⅲ級(jí)） 15,000 500 75% 尿毒癥透析 80,000 0 85% 器官移植抗排異治療 200,000 0 90% 目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
每年第四季度根據(jù)臨床指南更新、醫(yī)保基金結(jié)余情況增刪病種。2025年新增阿爾茨海默病、帕金森病等6種老年病，調(diào)出2種已納入門診統(tǒng)籌的常見病。
四、申請(qǐng)與認(rèn)定流程
參保人需提交二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、檢查報(bào)告等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。通過后可在定點(diǎn)醫(yī)院享受待遇，異地就醫(yī)需提前備案。
玉溪市門診慢特病目錄通過精細(xì)化分類與動(dòng)態(tài)管理，平衡了醫(yī)療需求與基金可持續(xù)性，建議參保人定期查詢最新政策并合理規(guī)劃治療。