37個(gè)病種，5個(gè)工作日內(nèi)完成評(píng)審，報(bào)銷比例最高90%

湖北恩施州特殊門診政策為長(zhǎng)期需門診治療的慢性病和重癥患者提供醫(yī)保保障，涵蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人群，通過(guò)備案制和評(píng)審制兩種準(zhǔn)入方式，明確病種目錄、待遇標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)審期限和申請(qǐng)流程，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

一、申請(qǐng)基本條件

1. 參保資格：凡參加恩施州職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的人員，均可申請(qǐng)特殊門診待遇。
2. 病種范圍：執(zhí)行全省統(tǒng)一病種目錄，恩施州共納入37個(gè)病種，分為門診特殊疾病（11種）和門診慢性病（27種）。病種需同時(shí)符合治療周期長(zhǎng)、健康損害大、臨床診斷明確、門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、病情已過(guò)急性期、有明確穩(wěn)定治療方案、主要藥品和診療項(xiàng)目在醫(yī)保目錄內(nèi)等條件。
3. 年齡與復(fù)審：70周歲以上（結(jié)核病除外）無(wú)需復(fù)審；生長(zhǎng)激素缺乏癥待遇至18周歲終結(jié)，腦癱至14周歲終結(jié)。

二、申請(qǐng)材料與流程

1. 申請(qǐng)材料

   • 與申報(bào)病種相關(guān)的出院記錄（醫(yī)院蓋章有效）
   • 關(guān)鍵性輔助檢查報(bào)告（如CT報(bào)告、病理報(bào)告等）
   • 身份證件及醫(yī)?？?/strong>
   • 填寫《門診慢特病待遇認(rèn)定備案表》或《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》

2. 申請(qǐng)途徑

   • 掌上辦：通過(guò)“恩施州醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)或“恩施州門診慢特病管理小程序”在線提交。
   • 網(wǎng)上辦：登錄“湖北省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”、“鄂匯辦”辦理。
   • 幫代辦：由州域內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助辦理。
   • 窗口辦：到州域內(nèi)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理。

3. 評(píng)審與結(jié)果

   • 提交申請(qǐng)后，5個(gè)工作日內(nèi)完成評(píng)審和待遇配發(fā)。
   • 評(píng)審結(jié)果通過(guò)短信通知，也可在“恩施州醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)查詢。

三、病種分類與待遇標(biāo)準(zhǔn)

1. 門診特殊疾病（11種）

   • 包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨(dú)癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>。
   • 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保90%，居民醫(yī)保70%。
   • 支付限額：參照基本醫(yī)保住院年度最高支付限額，不單獨(dú)設(shè)限。

2. 門診慢性病（27種）

   • 包括慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無(wú)力、強(qiáng)直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化病、慢性骨髓炎、風(fēng)濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭、心臟瓣膜置換/搭橋/體內(nèi)支架植入術(shù)后。
   • 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保90%，居民醫(yī)保70%。
   • 年度支付限額按病種設(shè)定，具體見下表：

四、復(fù)審與定點(diǎn)管理

1. 復(fù)審期限

   • 2年復(fù)審：結(jié)核病、病毒性肝炎、慢性骨髓炎、甲狀腺功能異常、腦血管病后遺癥。
   • 3年復(fù)審：支氣管哮喘。
   • 5年復(fù)審：糖尿病、慢性心力衰竭、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤門診治療、慢性阻塞性肺疾病。
   • 超過(guò)70周歲（結(jié)核病除外）無(wú)需復(fù)審。

2. 定點(diǎn)管理

   • 門診慢特病就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)行定點(diǎn)管理，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
   • 結(jié)核病待遇只能在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院使用，全州共9家。

3. 多病種與救助對(duì)象

   • 患多個(gè)門診慢性病，居民醫(yī)保年度限額增加500元，職工醫(yī)保增加1000元。
   • 醫(yī)療救助對(duì)象，在基本醫(yī)保病種年度定額基礎(chǔ)上增加1000元，增加部分按80%支付。
   • 參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，門診慢性病報(bào)銷限額增加1000元。

湖北恩施州特殊門診政策通過(guò)科學(xué)分類、明確標(biāo)準(zhǔn)、簡(jiǎn)化流程、提高保障，為慢性病和重癥患者提供持續(xù)穩(wěn)定的醫(yī)保支持，有效減輕長(zhǎng)期門診治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的普惠性和人文關(guān)懷。