需先完成門診特殊病種資格認定，選擇定點藥店后憑處方直接結算，職工醫(yī)保報銷90%-95%，居民醫(yī)保85%-95%
2025年廣西北海門診特殊病種購藥需先通過資格認定，選擇定點醫(yī)藥機構，憑電子或紙質處方在定點藥店購藥，費用直接結算。職工醫(yī)保中腎功能不全腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等病種，退休人員報銷95%，在職90%；居民醫(yī)保在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構分別報銷95%、90%、85%。
一、門診特殊病種資格認定
1. 申報條件
- 病種范圍：覆蓋腎功能不全腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等53種疾病，新增強直性脊柱炎、重癥肌無力等病種。
- 參保類型：職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請。
2. 辦理材料
- 基礎材料：身份證、醫(yī)?？?、1寸免冠照片。
- 醫(yī)療材料：二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷（含出院小結）、近2個月內檢查/化驗報告單。
3. 辦理流程
- 提交申請：每季度最后一個月15日前，到初審醫(yī)院醫(yī)?？铺顚憽短厥獠》N門診申請表》，選定1家定點醫(yī)院和1家定點藥店。
- 專家評審：醫(yī)院初審后，由市醫(yī)保專家委員會季末集中評審。
- 領取憑證：評審通過后，下個季度第一個月5個工作日后領取《特殊病種門診專用病歷》，當月享受待遇。
二、定點醫(yī)藥機構選擇與變更
1. 選擇規(guī)則
- 可選擇1家定點醫(yī)院和1家定點藥店，職工與居民醫(yī)保無差異。
- 新增病種患者可直接在全市通辦機構申請，打破地域限制。
2. 變更流程
每年可變更1次定點機構，需在首次就診前通過“廣西醫(yī)保”微信小程序或經(jīng)辦窗口辦理。
三、購藥流程與費用結算
1. 購藥步驟
- 開具處方：在定點醫(yī)院由醫(yī)保醫(yī)師開具電子或紙質處方（紙質處方需醫(yī)院蓋章）。
- 處方流轉：電子處方自動上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，紙質處方需攜帶至定點藥店。
- 結算取藥：憑醫(yī)?？?電子憑證、處方在定點藥店結算，僅支付自付部分。
2. 報銷標準
| 醫(yī)保類型 | 病種 | 一級及以下醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 三級醫(yī)院 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 腎透析/惡性腫瘤/抗排異 | 95%（退休） | 95%（退休） | 95%（退休） | 8萬元（腎透析） |
| 90%（在職） | 90%（在職） | 90%（在職） | 8萬元（器官移植） | ||
| 居民醫(yī)保 | 腎透析/惡性腫瘤/抗排異 | 95% | 90% | 85% | 8萬元（腎透析） |
| 高血壓/糖尿病 | 70% | 70% | 70% | 5500元（職工） |
3. 支付方式
- 直接結算：定點藥店購藥時刷醫(yī)?？ǎy(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保與藥店結算。
- 手工報銷：異地就醫(yī)未直接結算的，需在出院后3個月內攜帶發(fā)票、費用清單、處方等材料到醫(yī)保窗口申請。
四、異地就醫(yī)購藥政策
1. 區(qū)內異地
免備案：自治區(qū)內定點醫(yī)藥機構直接結算，執(zhí)行參保地報銷比例。
2. 跨省異地
- 備案要求：通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP辦理備案，選擇“跨省臨時外出就醫(yī)”或“長期異地居住”。
- 結算方式：已備案人員在開通跨省直接結算的定點藥店購藥，費用直接結算；未備案人員需全額墊付后回參保地報銷，比例降低10%-20%。
五、特殊人群保障
- 低保/殘疾人：免起付線，報銷比例再提高5%，腎透析等重特大病種接近零自付。
- 退休人員：職工醫(yī)保中腎透析、惡性腫瘤等病種報銷比例比在職高5%（達95%）。
通過資格認定、選點購藥、直接結算等流程，參保人員可高效享受門診特殊病種購藥報銷。建議定期關注“廣西醫(yī)?！蔽⑿殴娞柛露c醫(yī)藥機構名單，確保治療連續(xù)性。