核心要點：3大類材料必備，6項關(guān)鍵證明缺一不可
申請2025年遼寧撫順門特病需準(zhǔn)備以下材料：身份證明、醫(yī)療診斷文件、費用憑證及病歷資料。材料需真實有效，部分需醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保部門蓋章確認(rèn)，逾期或缺失可能導(dǎo)致申請失敗。
一、基礎(chǔ)材料
1. 個人身份證明
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面清晰）；
- 社?？?/strong>原件及復(fù)印件（需激活醫(yī)保功能）；
- 近期免冠照片（1寸或2寸，具體以當(dāng)?shù)匾鬄闇?zhǔn)）。
2. 病歷及診斷證明
- 規(guī)范病歷本：需符合《撫順市通用門診病歷印刷格式標(biāo)準(zhǔn)》，封面含醫(yī)保選項框，內(nèi)頁記錄完整診療過程（參考表格1）；
- ?？圃\斷證明：由三甲醫(yī)院或指定醫(yī)療機構(gòu)出具，明確疾病名稱及符合門特病病種范圍（如惡性腫瘤、慢性腎衰竭等）；
- 近期檢查報告：如CT、血液化驗單等（需加蓋醫(yī)院公章）。
表格1：病歷格式要求對比
| 項目 | 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容 | 注意事項 |
|---|---|---|
| 封面 | 包含“撫順市通用門診病歷”字樣 | 紙張為157克銅版紙 |
| 病歷內(nèi)容 | 記錄初次就診及續(xù)診信息 | 字體為華文楷體小四號 |
| 報告單粘貼頁 | 預(yù)留3頁用于粘貼檢查單 | 禁止商業(yè)廣告 |
二、醫(yī)療費用憑證
1. 醫(yī)療費用票據(jù)
- 原始發(fā)票：與疾病治療直接相關(guān)的醫(yī)藥費、檢查費票據(jù)原件或復(fù)印件（需醫(yī)保部門蓋章）；
- 醫(yī)保結(jié)算單：顯示醫(yī)保報銷金額及個人自付部分（需標(biāo)注“醫(yī)保目錄內(nèi)自付金額”）。
2. 費用明細清單
- 藥品及診療項目清單：需列明費用明細（如藥品名稱、單價、數(shù)量），并與發(fā)票金額一致；
- 年度總費用證明：由醫(yī)保部門出具，明確全年醫(yī)療費用總額及自付部分（自付超1.5萬元可申請個稅扣除）。
三、其他輔助材料
1. 證明人材料
- 副主任醫(yī)師及以上證明：需兩名副主任中醫(yī)師或副主任民族醫(yī)師出具的疾病評估意見（參考表格2）；
- 長期病程記錄：若從事臨床實踐未滿5年，需提供連續(xù)診療記錄（如門診日志、處方箋）。
表格2：證明人資質(zhì)要求
| 材料類型 | 提供方 | 資質(zhì)要求 |
|---|---|---|
| 診斷證明 | 三甲醫(yī)院 | 主任醫(yī)師簽字并蓋章 |
| 專長評估 | 中醫(yī)機構(gòu) | 副主任醫(yī)師及以上職稱 |
2025年遼寧撫順門特病申請需嚴(yán)格按流程準(zhǔn)備材料，重點核查病歷格式、費用票據(jù)的合規(guī)性及證明人資質(zhì)。建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局或定點醫(yī)院，確保材料完整，避免因格式錯誤或缺失延誤審核。所有文件需真實有效，偽造或篡改將被追究責(zé)任。