7-15個(gè)工作日
2025年江蘇常州辦理門(mén)診特病需要滿(mǎn)足相應(yīng)病種診斷標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備病史資料、醫(yī)保憑證，到定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師處申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦上傳資料并復(fù)核通過(guò)后，即可享受相應(yīng)待遇。
一、申請(qǐng)條件
病種范圍2025年江蘇常州門(mén)診特病涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥等11個(gè)病種23個(gè)治療類(lèi)型。不同病種需符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，如惡性腫瘤需病理報(bào)告，慢性腎功能衰竭需腎功能檢查等。
參保要求 申請(qǐng)人需為常州市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人員，且參保狀態(tài)正常。異地就醫(yī)人員需提前辦理備案，長(zhǎng)期居住者提供居住證等輔助材料，臨時(shí)外出就醫(yī)者報(bào)銷(xiāo)比例較本地降低20個(gè)百分點(diǎn)。
認(rèn)定醫(yī)院門(mén)診特病實(shí)行“定醫(yī)院、定科室、定醫(yī)師”管理，需到二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師處申請(qǐng)。部分病種（如嚴(yán)重精神障礙）限定特定醫(yī)院（如德安醫(yī)院、904醫(yī)院等）。
病種分類(lèi) | 常見(jiàn)病種示例 | 認(rèn)定醫(yī)院要求 |
|---|---|---|
惡性腫瘤 | 肺癌、胃癌、乳腺癌等 | 二級(jí)以上綜合醫(yī)院腫瘤科 |
慢性腎功能衰竭 | 尿毒癥透析、非透析治療 | 二級(jí)以上綜合醫(yī)院腎內(nèi)科 |
嚴(yán)重精神障礙 | 精神分裂癥、雙相情感障礙等 | 德安醫(yī)院、904醫(yī)院等專(zhuān)科醫(yī)院 |
器官移植術(shù)后 | 腎移植、肝移植等抗排異治療 | 三級(jí)醫(yī)院移植科 |
兒童特病 | 兒童Ⅰ型糖尿病、孤獨(dú)癥等 | 兒童專(zhuān)科醫(yī)院或綜合醫(yī)院兒科 |
二、申請(qǐng)材料
基礎(chǔ)材料 申請(qǐng)人需攜帶醫(yī)保電子憑證或社保卡、身份證原件及復(fù)印件。異地就醫(yī)人員還需提供居住證或單位外派證明等輔助材料。
病史資料 需提供二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院出具的確診證明、住院病歷或門(mén)診病歷、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等）。部分病種（如嚴(yán)重精神障礙）需提供一年以上病史及住院治療史。
申請(qǐng)表格異地就醫(yī)人員需從常州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載《異地就醫(yī)門(mén)診特殊病待遇申請(qǐng)表》，由異地經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)治療方案并蓋章。
人員類(lèi)型 | 基礎(chǔ)材料 | 病史資料要求 | 特殊材料 |
|---|---|---|---|
本地職工醫(yī)保 | 社?？?、身份證 | 二級(jí)以上醫(yī)院確診證明、檢查報(bào)告 | 無(wú) |
本地居民醫(yī)保 | 社?？?、身份證 | 三級(jí)醫(yī)院確診證明、檢查報(bào)告 | 無(wú) |
異地長(zhǎng)期居住 | 社?？ā⒕幼∽C | 異地醫(yī)院確診證明、檢查報(bào)告 | 異地申請(qǐng)表 |
臨時(shí)外出就醫(yī) | 社保卡、身份證 | 異地醫(yī)院確診證明、檢查報(bào)告 | 無(wú) |
嚴(yán)重精神障礙 | 社?？?、身份證 | 一年以上病史、住院記錄 | 無(wú) |
三、辦理流程
責(zé)任醫(yī)師認(rèn)定 申請(qǐng)人攜帶材料到定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師處，醫(yī)師根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)審核材料并填寫(xiě)申請(qǐng)表。重癥精神病等特殊病種需專(zhuān)科醫(yī)師認(rèn)定。
醫(yī)院醫(yī)保辦復(fù)核 責(zé)任醫(yī)師認(rèn)定后，申請(qǐng)人到醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保服務(wù)站提交材料，由醫(yī)院上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。復(fù)核時(shí)間一般為7-15個(gè)工作日。
待遇享受 復(fù)核通過(guò)后，申請(qǐng)人在認(rèn)定醫(yī)院就診刷卡即可享受門(mén)診特病待遇。異地就醫(yī)人員需提前備案，在備案地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算。
辦理環(huán)節(jié) | 操作主體 | 主要步驟 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
責(zé)任醫(yī)師認(rèn)定 | 申請(qǐng)人、責(zé)任醫(yī)師 | 提交材料、醫(yī)師審核并填表 | 部分病種限專(zhuān)科醫(yī)院 |
醫(yī)保辦復(fù)核 | 申請(qǐng)人、醫(yī)院醫(yī)保辦 | 上傳資料、醫(yī)保系統(tǒng)審核 | 復(fù)核時(shí)間7-15個(gè)工作日 |
待遇享受 | 申請(qǐng)人、定點(diǎn)醫(yī)院 | 就醫(yī)刷卡直接結(jié)算 | 異地需提前備案 |
年度審核 | 申請(qǐng)人、醫(yī)保中心 | 按政策要求重新認(rèn)定 | 部分病種需年度復(fù)審 |
四、定點(diǎn)醫(yī)院與待遇
定點(diǎn)醫(yī)院選擇門(mén)診特病需在認(rèn)定醫(yī)院或擴(kuò)展定點(diǎn)醫(yī)院治療。如嚴(yán)重精神障礙可在德安醫(yī)院、904醫(yī)院等專(zhuān)科醫(yī)院，其他病種可在二級(jí)以上綜合醫(yī)院相關(guān)科室。
待遇標(biāo)準(zhǔn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保待遇不同。職工醫(yī)保一般報(bào)銷(xiāo)比例更高，居民醫(yī)保設(shè)有年度支付限額。特病藥品不計(jì)起付線(xiàn)，按70%報(bào)銷(xiāo)，基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)按5:1分擔(dān)。
異地待遇異地就醫(yī)人員備案后，在備案地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可直接結(jié)算。臨時(shí)外出就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例較本地降低20個(gè)百分點(diǎn)，普通門(mén)診暫不享受待遇。
醫(yī)保類(lèi)型 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度限額 | 異地就醫(yī)影響 |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 70%-90% | 無(wú)限額（部分藥品有限額） | 長(zhǎng)期居住待遇不變 |
居民醫(yī)保 | 60%-80% | 5000-20000元（按病種） | 臨時(shí)外出降低20% |
特病藥品 | 70% | 按藥品目錄執(zhí)行 | 異地需備案 |
嚴(yán)重精神障礙 | 90% | 無(wú)限額 | 需專(zhuān)科醫(yī)院 |
五、年度審核與變更
年度審核 部分門(mén)診特病（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后）需年度審核，申請(qǐng)人需提交最新病史資料，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師重新認(rèn)定后方可繼續(xù)享受待遇。
醫(yī)院變更 如需變更定點(diǎn)醫(yī)院，需到原認(rèn)定醫(yī)院辦理注銷(xiāo)手續(xù)，再到新醫(yī)院重新申請(qǐng)。異地就醫(yī)人員變更備案地需通過(guò)常州醫(yī)保公眾號(hào)或江蘇醫(yī)保云APP線(xiàn)上辦理。
政策調(diào)整2025年江蘇常州門(mén)診特病政策可能隨省級(jí)統(tǒng)一調(diào)整，新增病種或治療方式需關(guān)注常州市醫(yī)療保障局官方通知。
審核類(lèi)型 | 辦理時(shí)間 | 所需材料 | 辦理渠道 |
|---|---|---|---|
年度審核 | 每年1次或按病種要求 | 最新病史資料、檢查報(bào)告 | 認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)保辦 |
醫(yī)院變更 | 隨時(shí)辦理 | 原醫(yī)院注銷(xiāo)證明、新申請(qǐng)材料 | 新醫(yī)院醫(yī)保辦 |
異地備案變更 | 備案后可變更 | 新居住證明或外派證明 | 線(xiàn)上APP或線(xiàn)下醫(yī)保中心 |
病種新增 | 政策調(diào)整后辦理 | 新病種確診材料 | 認(rèn)定醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師 |
2025年江蘇常州門(mén)診特病辦理手續(xù)以病種診斷為基礎(chǔ)，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師認(rèn)定，醫(yī)院醫(yī)保辦復(fù)核后即可享受醫(yī)保待遇，異地就醫(yī)需提前備案，年度審核確保待遇持續(xù)，政策調(diào)整及時(shí)關(guān)注官方通知，全方位保障參保人員門(mén)診醫(yī)療需求。