43類(lèi)病種，需線(xiàn)下辦理，70歲以上老人享優(yōu)先窗口服務(wù)
西藏日喀則特需門(mén)診（門(mén)診特定病種）辦理需通過(guò)線(xiàn)下流程完成，涉及材料準(zhǔn)備、醫(yī)院審核、醫(yī)保備案等環(huán)節(jié)，2025年9月1日起全市統(tǒng)一整合為43類(lèi)病種，報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)繳費(fèi)檔次分為60%-90%，年度最高支付限額6萬(wàn)元。
一、辦理?xiàng)l件與病種范圍
參保要求
- 需為日喀則市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，參保率達(dá)99.97%。
- 2025年起，新生兒由醫(yī)療救助基金按最高檔次資助參保，特困、孤兒等困難群體享受全額資助參保。
病種范圍
- 職工與居民醫(yī)保門(mén)診慢特病種統(tǒng)一整合為43類(lèi)，自2025年9月1日起執(zhí)行，涵蓋高血壓、糖尿病、器官移植術(shù)后等常見(jiàn)慢性病及重大疾病。
- “兩病”（高血壓、糖尿病）門(mén)診用藥年度報(bào)銷(xiāo)額度分別為800元和1200元，同時(shí)患病可報(bào)2000元，報(bào)銷(xiāo)比例60%-70%。
二、辦理流程
材料準(zhǔn)備
材料名稱(chēng) 要求 《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 原件1份，需經(jīng)副主任及以上醫(yī)師簽名復(fù)核 身份證明 身份證、醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證（原件及復(fù)印件） 病歷資料 近期（3個(gè)月內(nèi)）門(mén)診病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明（二級(jí)及以上醫(yī)院出具） 檢查報(bào)告 確診相關(guān)的化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等（如器官移植術(shù)后需提供手術(shù)記錄） 照片 近期1寸免冠照片1張（部分醫(yī)院要求） 線(xiàn)下辦理步驟
- 步驟1：醫(yī)院初審
攜帶材料至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>，由具備資質(zhì)的醫(yī)師填寫(xiě)《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，經(jīng)副主任及以上醫(yī)師復(fù)核簽名。 - 步驟2：窗口審核
前往醫(yī)院一站式醫(yī)務(wù)審批窗口提交材料，工作人員核驗(yàn)病種與醫(yī)保注冊(cè)信息匹配性，70歲以上老年人可通過(guò)優(yōu)先窗口辦理。 - 步驟3：醫(yī)保備案
審核通過(guò)后，醫(yī)保經(jīng)辦人員將認(rèn)定信息上傳至西藏自治區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，無(wú)需額外前往醫(yī)保局提交材料。
- 步驟1：醫(yī)院初審
續(xù)辦與有效期
- 病種有效期根據(jù)類(lèi)型分為：A、B類(lèi)2年，C類(lèi)1年，到期前需重新提交材料辦理續(xù)辦。
- 連續(xù)參保繳費(fèi)滿(mǎn)10年及以上，門(mén)診特殊病報(bào)銷(xiāo)比例提高3%。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與繳費(fèi)檔次
報(bào)銷(xiāo)比例與限額
繳費(fèi)檔次 門(mén)診特殊病報(bào)銷(xiāo)比例 年度最高支付限額 “長(zhǎng)繳多報(bào)”激勵(lì) 高檔次 90% 6萬(wàn)元（與住院合并計(jì)算） 連續(xù)參保10年以上，比例+3% 低檔次 60% 6萬(wàn)元（與住院合并計(jì)算） 連續(xù)參保10年以上，比例+3% 繳費(fèi)與資助政策
- 個(gè)人繳費(fèi)分高、低檔次，困難群體（特困、孤兒等）由政府全額資助參保，低保、邊緣戶(hù)享受定額資助。
- 斷保后再參保設(shè)置等待期，大病保險(xiǎn)最高支付限額每斷保1年降低4000元。
四、注意事項(xiàng)
線(xiàn)上服務(wù)限制
目前因西藏自治區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)未開(kāi)放線(xiàn)上繳費(fèi)接口，暫不支持微信、支付寶等線(xiàn)上繳費(fèi)，需在醫(yī)院窗口現(xiàn)場(chǎng)辦理，70歲以上老人可享優(yōu)先服務(wù)。異地就醫(yī)
跨省異地轉(zhuǎn)診或急救搶救的報(bào)銷(xiāo)比例降低5%，非急診且未轉(zhuǎn)診的降低10%（自治區(qū)醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余少于6個(gè)月時(shí)執(zhí)行）。欺詐騙保后果
對(duì)欺詐騙保行為，將提高大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，并納入醫(yī)保信用管理。
西藏日喀則特需門(mén)診辦理需嚴(yán)格遵循線(xiàn)下流程，參保人員需提前備齊病歷資料和身份證明，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院審核備案后享受待遇。2025年新政實(shí)施后，病種范圍擴(kuò)大至43類(lèi)，報(bào)銷(xiāo)比例和繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制進(jìn)一步優(yōu)化，建議參保人員關(guān)注醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，確保合規(guī)享受門(mén)診特殊病保障。