需準(zhǔn)備近兩年完整病史資料及核心檢查報(bào)告，確保材料真實(shí)性以縮短審核周期。
申請(qǐng)2025年廣西百色市特殊門診慢性病需提交以下材料，涵蓋基礎(chǔ)文件、病種專項(xiàng)證明及輔助材料，流程規(guī)范且材料齊全可提高審核效率。
一、基礎(chǔ)材料清單
身份證明文件
- 有效身份證原件及復(fù)印件
- 社會(huì)保障卡（醫(yī)保卡）原件及復(fù)印件
申報(bào)表與證明文件
- 《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》（需醫(yī)保辦審核蓋章）
- 疾病診斷證明書（由主治醫(yī)師填寫并加蓋醫(yī)院公章）
病史與檢查資料
- 近兩年病歷資料（含門診記錄、住院病案、手術(shù)記錄等）
- 關(guān)鍵檢查報(bào)告（如血液化驗(yàn)單、影像學(xué)檢查、心電圖等，需與申請(qǐng)病種直接相關(guān)）
二、病種專項(xiàng)材料（按疾病類型分類）
| 病種名稱 | 核心檢查要求 | 輔助材料 |
|---|---|---|
| 冠心病 | 冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CTA報(bào)告 或心電圖陽性報(bào)告 | 出院記錄、手術(shù)記錄 |
| 高血壓（高危組） | 非同日三次診室血壓記錄 左室肥大（心電圖/心臟彩超） 腎功能不全（血肌酐、尿素氮報(bào)告） | 頭顱CT/MRI報(bào)告（如腦梗死）、眼底檢查 |
| 糖尿病 | 兩次靜脈血糖報(bào)告（空腹/隨機(jī)血糖或糖耐量試驗(yàn)） 糖化血紅蛋白檢測(cè) | 飲食控制記錄、用藥記錄 |
| 甲狀腺功能亢進(jìn) | 甲狀腺功能檢查（FT3、FT4、TSH等） 抗體檢測(cè)（TRAb、TPOAb等） 甲狀腺B超 | ?？崎T診隨訪記錄 |
三、補(bǔ)充材料
社保繳納證明
- 近3個(gè)月社保繳費(fèi)清單（需加蓋社保部門公章）
- 若社保不足3個(gè)月，需提供勞動(dòng)合同及工資流水
委托代辦文件
授權(quán)委托書（注明委托事項(xiàng)及有效期，雙方簽字蓋章）
其他證明
- 家族病史記錄（如適用）
- 特殊治療建議書（由主治醫(yī)師出具）
材料需按順序裝訂，確保原件與復(fù)印件清晰可辨。重點(diǎn)檢查檢查報(bào)告日期與病史連續(xù)性是否符合申報(bào)要求，避免因材料缺失或過期導(dǎo)致審核延遲。建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門，確認(rèn)最新政策細(xì)節(jié)。