68種病種納入報(bào)銷范圍，職工醫(yī)保報(bào)銷85%-89%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保70%
參保人需先完成門診特定病種備案，通過(guò)后憑社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或“雙通道”藥店購(gòu)藥，費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算。
一、門診特定病種備案流程
材料準(zhǔn)備
- 身份證/戶口本、社?？?醫(yī)保電子憑證
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的病歷資料（含出院記錄、病理報(bào)告、檢查單等）
- 《特殊病種門診申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取并由醫(yī)生填寫）
辦理步驟
- 初審申報(bào)：每季度最后一個(gè)月15日前，到選定醫(yī)院醫(yī)保科提交材料
- 專家評(píng)審：醫(yī)保部門季度末集中審核，通過(guò)后次月生效
- 領(lǐng)取憑證：審批通過(guò)后，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》
線上辦理渠道
通過(guò)“粵醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蚧蜥t(yī)院官方公眾號(hào)上傳材料，減少線下跑動(dòng)。
二、購(gòu)藥渠道與結(jié)算方式
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 選點(diǎn)要求：2025年7月起，惡性腫瘤放化療等8類病種需選定2家定點(diǎn)醫(yī)院（通過(guò)“粵醫(yī)?！毙〕绦蚧蜥t(yī)保窗口辦理）
- 結(jié)算流程：醫(yī)生開(kāi)具處方→收費(fèi)處刷社保卡→系統(tǒng)自動(dòng)拆分費(fèi)用（統(tǒng)籌報(bào)銷+個(gè)人賬戶+自費(fèi)）
- 已開(kāi)通移動(dòng)支付醫(yī)院：清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院等6家，支持微信/支付寶線上繳費(fèi)
“雙通道”定點(diǎn)藥店
- 適用場(chǎng)景：醫(yī)院藥房無(wú)庫(kù)存的談判藥品或慢性病用藥，可通過(guò)電子處方流轉(zhuǎn)購(gòu)藥
- 流程：醫(yī)院開(kāi)具電子處方→上傳至處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)→選擇合作藥店取藥/配送（如廣州醫(yī)藥大藥房清遠(yuǎn)中心店、國(guó)藥控股清遠(yuǎn)大藥房等）
- 報(bào)銷比例：與醫(yī)院一致，無(wú)需額外申請(qǐng)
三、報(bào)銷政策與待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 85%（50歲+2%，60歲+4%，70歲+6%，80歲+8%） | 70%（乙類藥先自付10%） |
| 起付線 | 600元/年 | 600元/年 |
| 年度限額 | 惡性腫瘤等重病15萬(wàn)元，其他病種5000-8萬(wàn)元 | 最高20萬(wàn)元（大病保險(xiǎn)可二次報(bào)銷） |
| 異地就醫(yī) | 備案后按本地比例報(bào)銷，未備案降10%-20% | 10種跨省直接結(jié)算病種（如慢阻肺、冠心?。?/td> |
四、注意事項(xiàng)
藥品范圍
僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，“雙通道”藥品需符合《2025年廣東省雙通道藥品目錄》（含35-40種特藥）。待遇有效期
- A/B類病種2年，C類病種1年，到期前3個(gè)月需續(xù)辦
- 續(xù)辦需提供近6個(gè)月內(nèi)的檢查報(bào)告或病歷
退費(fèi)與查詢
- 線上支付后退費(fèi)需到醫(yī)院人工窗口辦理
- 通過(guò)“粵醫(yī)?！毙〕绦虿樵儓?bào)銷記錄、余額及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單
五、特殊人群保障
- 低收入群體：特困人員、低保對(duì)象等全額資助參保，大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例提高10%-20%
- 異地安置人員：辦理備案后，可在居住地選定醫(yī)院和藥店直接結(jié)算
參保人應(yīng)定期關(guān)注清遠(yuǎn)市醫(yī)保局官網(wǎng)或“清遠(yuǎn)醫(yī)保”公眾號(hào)，及時(shí)了解定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)更新信息。合理利用“雙通道”處方流轉(zhuǎn)、移動(dòng)支付等便民措施，可顯著提升購(gòu)藥效率，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。