基礎(chǔ)材料+病種專項(xiàng)材料+申請(qǐng)表格
河南鄭州特需門診需準(zhǔn)備的核心材料包括有效身份證明、醫(yī)保憑證、疾病診斷證明、病歷資料等基礎(chǔ)材料，部分病種需補(bǔ)充專項(xiàng)檢查報(bào)告，同時(shí)需填寫《特殊病種門診申請(qǐng)表》并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份證明材料
- 本人身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期需在6個(gè)月以上）
- 戶口簿原件及復(fù)印件（兒童或無身份證者提供）
- 委托辦理時(shí)需額外提供公證委托書及受托人身份證
醫(yī)保相關(guān)憑證
- 社?？?醫(yī)保電子憑證（需完成醫(yī)保激活并正常繳費(fèi)）
- 異地就醫(yī)患者需提供參保地備案證明及就醫(yī)地居住證明
醫(yī)療文書材料
- 疾病診斷證明書（由二級(jí)及以上醫(yī)院專科醫(yī)生開具，明確病種及治療方案）
- 門診/住院病歷（含病史、癥狀、治療記錄等完整診療過程）
- 近期1寸免冠彩照（白底，電子版+紙質(zhì)版各2張）
二、病種專項(xiàng)材料
不同病種需補(bǔ)充對(duì)應(yīng)檢查報(bào)告，具體要求如下表：
| 病種類型 | 必需專項(xiàng)材料 | 材料有效期 | 特殊說明 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、CT/MRI影像資料、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果 | 6個(gè)月內(nèi) | 需提供基因檢測(cè)報(bào)告（2025年新增） |
| 高血壓/糖尿病 | 近1年3次以上血壓/血糖監(jiān)測(cè)記錄、糖化血紅蛋白報(bào)告 | 3個(gè)月內(nèi) | 需包含心/腦/腎靶器官損害證據(jù) |
| 慢性腎功能衰竭 | 腎功能檢查報(bào)告（肌酐、尿素氮指標(biāo)）、透析記錄單 | 1個(gè)月內(nèi) | 需主治醫(yī)師注明治療周期 |
| 器官移植抗排異 | 移植手術(shù)記錄、免疫抑制劑血藥濃度監(jiān)測(cè)報(bào)告 | 2個(gè)月內(nèi) | 長(zhǎng)期用藥者需提供連續(xù)處方記錄 |
| 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎/強(qiáng)直性脊柱炎 | 血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）檢測(cè)報(bào)告、關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查（X線/超聲） | 3個(gè)月內(nèi) | 需明確關(guān)節(jié)受累部位及程度 |
三、申請(qǐng)表格與流程材料
核心表格
- 《特殊病種門診申請(qǐng)表》（可在醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取或官網(wǎng)下載，需主治醫(yī)師填寫治療方案并簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）
- 《門診特殊疾病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專用，部分醫(yī)院支持線上填寫）
流程性材料
- 線上申請(qǐng)時(shí)需提交材料電子版（含醫(yī)院電子簽章的檢查報(bào)告、DICOM格式影像資料）
- 現(xiàn)場(chǎng)辦理時(shí)需攜帶所有原始材料供核驗(yàn)，通過后提交復(fù)印件存檔
- 專家評(píng)審?fù)ㄟ^后，領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》作為就醫(yī)憑證
四、特殊情形補(bǔ)充材料
- 退役軍人：需提供《優(yōu)撫對(duì)象證明》復(fù)印件
- 急重癥患者：如惡性腫瘤、急性腦卒中等，需提供急診診斷證明以申請(qǐng)“綠色通道”（全年受理，無需等待季度申報(bào)）
- 兒童患者：需額外提供監(jiān)護(hù)人關(guān)系證明（出生醫(yī)學(xué)證明或戶口本）
辦理特需門診時(shí)，建議提前通過“河南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蚧蜥t(yī)院官網(wǎng)查詢材料清單，確保所有材料真實(shí)完整。線上預(yù)審可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”完成，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)材料規(guī)范性，通過后5個(gè)工作日內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)即可。