在宿遷，符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的艾灸費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級不同，報(bào)銷比例為 60%-70%，年度最高支付限額為 6000 元；住院時(shí)按住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策執(zhí)行。
宿遷醫(yī)保報(bào)銷艾灸費(fèi)用，需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。醫(yī)保目錄對可報(bào)銷的中醫(yī)診療項(xiàng)目有明確界定，符合規(guī)定的艾灸項(xiàng)目才能報(bào)銷。參保類型不同，報(bào)銷政策有別，下面為您詳細(xì)介紹：
職工醫(yī)保
- 門診報(bào)銷：在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的普通門診費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。起付標(biāo)準(zhǔn)方面，在職職工為 650 元，退休人員為 500 元。支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級劃分：一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等）為 70%；二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 65%；三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 60%。普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為 6000 元。舉例，若在職職工在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行艾灸治療，花費(fèi) 2000 元，假設(shè)均符合政策范圍，先減去 650 元起付線，剩余 1350 元，可報(bào)銷金額為 1350×70% = 945 元。原有門診慢性病患者在原門診慢性病年度最高支付限額內(nèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按 90% 比例報(bào)銷政策范圍內(nèi)費(fèi)用；超出原門診慢性病年度限額的門診費(fèi)用，按照門診統(tǒng)籌保障待遇執(zhí)行。
- 住院報(bào)銷：住院醫(yī)療費(fèi)用在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線分別為 200 元、400 元、600 元。報(bào)銷比例分別為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 96%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 92%（職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限 30 年以上的退休人員為 93%）；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 88%（職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限 20 年以上 30 年之下的退休人員為 90%，職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限 30 年以上的退休人員為 92.5%）。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外備案手續(xù)住院的報(bào)銷比例為 70%。職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為 30 萬元。超出統(tǒng)籌基金年度報(bào)銷限額的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（原職工大病醫(yī)療救助）基金報(bào)銷 90%，年度報(bào)銷限額 30 萬元。例如，一位職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限 25 年的退休人員在三級醫(yī)院住院進(jìn)行艾灸相關(guān)治療，總費(fèi)用 8000 元，起付線 600 元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用假設(shè)為 7000 元，那么報(bào)銷金額為（7000 - 600）×90% = 5760 元。
居民醫(yī)保
門診報(bào)銷政策方面，普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等）報(bào)銷比例為 50%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 40%，年度最高支付限額為 400 元。以居民在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診艾灸花費(fèi) 300 元為例，若符合政策范圍，可報(bào)銷金額為 300×50% = 150 元 。住院報(bào)銷的起付線和報(bào)銷比例與職工醫(yī)保不同。一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為 300 元、500 元、700 元。報(bào)銷比例分別為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 85%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 75%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 65%。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，報(bào)銷比例降低 20 個(gè)百分點(diǎn)。居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為 25 萬元。如居民在二級醫(yī)院住院艾灸治療，總費(fèi)用 5000 元，起付線 500 元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用 4000 元，報(bào)銷金額為（4000 - 500）×75% = 2625 元 。
報(bào)銷流程
- 本地就醫(yī)：在宿遷市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無論是門診還是住院進(jìn)行艾灸治療，參保人員只需在就醫(yī)結(jié)束時(shí)，使用醫(yī)保電子憑證或社會保障卡進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)院會自動計(jì)算報(bào)銷金額，患者只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用。比如在本地二級醫(yī)院門診艾灸后結(jié)算，系統(tǒng)會依據(jù)醫(yī)保政策算出報(bào)銷金額，患者按顯示的自付金額付費(fèi)即可。
- 異地就醫(yī)：若參保人員在異地進(jìn)行艾灸治療，需先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。退休異地安置人員、長期駐外工作人員以及按照規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的參保人員，可以在備案后到異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，與本地就醫(yī)結(jié)算方式類似，就醫(yī)結(jié)束時(shí)直接結(jié)算報(bào)銷。若就醫(yī)時(shí)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需憑醫(yī)保憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、病歷等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷。例如，宿遷參保人員在外地因艾灸住院，若未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，出院后需攜帶上述材料回宿遷醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。
注意事項(xiàng)
- 必須在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行艾灸治療才可能享受醫(yī)保報(bào)銷。非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用無法報(bào)銷。
- 艾灸治療項(xiàng)目需在醫(yī)保規(guī)定的診療項(xiàng)目范圍內(nèi)。超出范圍的項(xiàng)目，如一些特殊的艾灸輔助材料等可能不報(bào)銷。
- 就醫(yī)時(shí)務(wù)必?cái)y帶并使用醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，以便順利結(jié)算報(bào)銷。未按規(guī)定使用，可能影響報(bào)銷待遇。
- 異地就醫(yī)未按規(guī)定辦理備案手續(xù)，報(bào)銷比例可能降低。如職工醫(yī)保未辦理異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用支付比例下降 20 個(gè)百分點(diǎn)。
在宿遷進(jìn)行艾灸治療，符合條件的參保人員可按相應(yīng)醫(yī)保政策報(bào)銷費(fèi)用。不同參保類型在門診和住院報(bào)銷上政策有差異，就醫(yī)時(shí)要留意定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保目錄范圍等要點(diǎn)，按規(guī)定流程結(jié)算或報(bào)銷，以充分享受醫(yī)保福利，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。