4類核心資料
2025年湖南長沙申請門診特病需提供身份與參保憑證、申請表、病歷與檢查資料及信用承諾書，部分病種可通過“免申即享”政策自動獲取待遇，無需手動提交材料。
一、基礎(chǔ)身份與參保憑證
身份證或社?？?/strong>
- 提供申請人身份證正反面復(fù)印件或社會保障卡正反面復(fù)印件，或通過醫(yī)保電子憑證替代紙質(zhì)材料。
- 委托代辦需額外提供代辦人身份證復(fù)印件及申請人授權(quán)委托書。
一寸近照
部分初審機構(gòu)要求提交1張一寸近期免冠照片，用于制作《特殊病種門診專用病歷》。
二、核心申請表格
《湖南省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》
- 需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的主治及以上醫(yī)師填寫，注明申請病種、診斷依據(jù)及治療方案，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？苹蜥t(yī)務(wù)科蓋章確認(rèn)。
- 表格可在醫(yī)院醫(yī)保窗口領(lǐng)取或通過“湘醫(yī)?！盇PP下載模板。
信用承諾書
申請人需簽署《信用承諾書》，承諾所提供資料真實有效，如有虛假將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
三、病歷與檢查資料
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 蓋章要求 | 常見用途 |
|---|---|---|---|
| 住院病歷資料 | 住院病歷首頁、出院記錄、手術(shù)記錄（如冠心病PCI術(shù)后） | 醫(yī)院病案室蓋章 | 證明疾病診斷及治療經(jīng)過 |
| 門診病歷資料 | 原始門診病歷本、疾病診斷證明書 | 醫(yī)院門診部或醫(yī)?？粕w章 | 補充門診就診歷史 |
| 檢查化驗報告 | 影像學(xué)報告（CT、MRI等）、生化學(xué)檢查（肝腎功能等）、病檢報告（如腫瘤病理） | 檢查科室或醫(yī)院醫(yī)務(wù)科蓋章 | 提供疾病診斷的客觀依據(jù) |
| 特殊治療記錄 | 透析記錄（尿毒癥）、抗排異治療用藥記錄（器官移植）、放療/化療方案 | 治療科室（如血透室、腫瘤科）蓋章 | 證明符合門診特病治療指征 |
四、特殊情形補充材料
異地就醫(yī)人員
需額外提供異地就診醫(yī)療機構(gòu)的等級證明及參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案表，資料由參保地醫(yī)保窗口接收。
免申即享病種
冠心病PCI術(shù)后、惡性腫瘤放化療等部分病種，通過醫(yī)保系統(tǒng)大數(shù)據(jù)自動匹配，符合條件者無需提交材料，由系統(tǒng)短信通知待遇生效。
五、材料注意事項
- 時效性：檢查報告、診斷證明需為近6個月內(nèi)出具，陳舊資料可能影響審核結(jié)果。
- 復(fù)印件規(guī)范：所有復(fù)印件需清晰可辨，熱敏紙報告需復(fù)印后蓋章，避免褪色。
- 表格填寫：申請表中“申請病種”需與診斷證明一致，醫(yī)師簽名及醫(yī)院蓋章缺一不可。
參保人可通過“湘醫(yī)?！盇PP查詢申請進度，或撥打0731-12333咨詢。資料齊全且符合條件的，一般自申請當(dāng)月起1個月內(nèi)完成審核，次月開始享受門診特病報銷待遇。