57種病種，線上線下雙渠道申請，5個工作日內(nèi)完成審核
2025年海南省門診慢性特殊疾病（簡稱“門慢特”） 申請覆蓋57種病種，參保人可通過線上“海南醫(yī)?！毙〕绦蚧蚓€下定點醫(yī)療機構提交申請，經(jīng)審核通過后享受醫(yī)保報銷待遇。流程包括材料準備、提交申請、專家審核、待遇生效四個環(huán)節(jié)，病種范圍涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎功能衰竭等常見慢性病及罕見病，政策找人服務通過大數(shù)據(jù)篩查潛在患者并發(fā)送短信提醒，實現(xiàn)“就近確診、就近申請、就近治療”。
一、申請條件與病種范圍
1. 參保人群
海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，需確保連續(xù)參保且待遇正常。
2. 病種目錄（57種核心病種）
| 疾病類型 | 具體病種示例 |
|---|---|
| 重大疾病 | 各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（透析治療）、器官移植術后抗排異治療、血友病 |
| 慢性病 | 高血壓、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、腦血管意外后遺癥、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病 |
| 精神與神經(jīng)系統(tǒng) | 精神病（精神分裂癥、抑郁癥等）、帕金森病、癲癇、阿爾茨海默病 |
| 罕見病 | 法布雷病、脊髓性肌萎縮癥、C型尼曼匹克病、中重度特應性皮炎 |
| 其他 | 結(jié)核病、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、黃斑病變、肺動脈高壓 |
3. 醫(yī)學認定標準
需提供二級及以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明、病歷資料及檢查報告（如糖尿病需提供空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%的檢測結(jié)果）。
二、申請材料與流程
1. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎材料 | 身份證/社?？?、醫(yī)保電子憑證 |
| 診斷證明 | 由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，注明疾病名稱、確診時間及治療方案 |
| 病歷資料 | 近6個月內(nèi)住院或門診病歷（需醫(yī)院蓋章），含檢查報告、病理報告、用藥記錄等 |
| 申請表 | 《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》（可在醫(yī)院或“海南醫(yī)保”小程序下載） |
2. 線上申請流程（推薦）
- 入口：微信搜索“海南醫(yī)?！毙〕绦颍M入“服務”→“門診慢特病待遇申請”；
- 上傳材料：按提示提交認定表、診斷證明、病歷等電子掃描件（需清晰加蓋醫(yī)院公章）；
- 審核：系統(tǒng)自動流轉(zhuǎn)至定點醫(yī)療機構，5個工作日內(nèi)完成專家評審；
- 結(jié)果通知：通過短信告知審核結(jié)果，通過后次日生效。
3. 線下申請流程
- 提交材料：攜帶紙質(zhì)材料到二級及以上定點醫(yī)療機構醫(yī)保窗口填寫申請表；
- 醫(yī)院審核：醫(yī)療機構組織專家現(xiàn)場審核，符合條件的即時錄入系統(tǒng)；
- 備案完成：無需額外備案，待遇自審核通過次日起生效。
三、待遇標準與保障措施
1. 報銷比例與起付線
| 參保類型 | 一級及以下醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 三級醫(yī)院 | 起付線 |
|---|---|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)從業(yè)人員 | 90% | 88% | 85% | 二級100元，三級200元 |
| 退休人員 | 90%（不分醫(yī)院等級） | - | - | 無 |
| 城鄉(xiāng)居民 | 90% | 75% | 65% | 二級100元，三級200元 |
特殊群體：特困人員、低保對象等不設起付線，乙類藥品無需先行自付，國家談判藥品自付10%。
2. 長處方與藥品配送
- 長處方：一次可開具3個月藥量（惡性腫瘤、器官移植術后等限1個月），不得跨年度開處；
- 延處方：可持上級醫(yī)院處方到下級定點醫(yī)療機構續(xù)方；
- 藥品配送：部分市縣提供第三方藥品配送服務，減少跑腿次數(shù)。
3. 待遇有效期與復審
- 待遇長期有效，連續(xù)中斷治療1年以上需重新申請認定；
- 罕見病、慢性病需定期復查（如糖尿病每6個月提供血糖監(jiān)測記錄）。
四、便民服務與注意事項
1. 政策找人服務
醫(yī)保系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)篩查住院記錄，對潛在患者出院后發(fā)送短信提醒，包含病種名稱、申請流程及就近辦理醫(yī)院信息，截至2025年7月已覆蓋5萬余人。
2. 異地就醫(yī)申請
- 省內(nèi)異地：直接在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構申請，無需備案；
- 跨省異地：向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構提交材料，待遇生效后可跨省直接結(jié)算。
3. 常見誤區(qū)
- ? 僅血糖升高無并發(fā)癥者不可申請?zhí)悄虿￠T慢特；
- ? 材料未加蓋醫(yī)院公章將被駁回；
- ? 可同時申請兩種病種（如糖尿病合并高血壓），按最高病種限額疊加報銷。
海南省通過簡化流程、擴大病種覆蓋及主動服務模式，確保參保人“應享盡享”門慢特待遇。建議符合條件者優(yōu)先通過線上渠道提交申請，并留存完整病歷材料以備審核，待遇生效后可在全省定點醫(yī)療機構享受高比例報銷，切實減輕門診治療負擔。